Koagulogram (badanie na krzepliwość krwi)

Krzepnięcie krwi a krwawienie

Naturalną reakcją organizmu na uszkodzenie naczynia krwionośnego jest rozpoczęcie procesu krzepnięcia krwi. Prowadzi on do zamknięcia uszkodzenia i zatrzymania wypływu krwi. W tym celu uruchamiany jest tzw. układ krzepnięcia – składają się na niego tzw. czynniki krzepnięcia, które na drodze skomplikowanych oddziaływań prowadzą do utworzenia nierozpuszczalnej fibryny, działającej jak „klej” zatrzymujący krwawienie.

W procesie tym uczestniczy wiele białek produkowanych przez wątrobę i obecnych w osoczu – są to wspomniane czynniki krzepnięcia – oraz płytki krwi. Do tego układu należą też czynniki powstrzymujące proces – dzięki nim możliwe jest ograniczenie go do miejsca uszkodzenia, bez ryzyka powstawania skrzepów w innych miejscach.

Badanie krzepliwości krwi

W niektórych chorobach krwi, takich jak hemofilia, układ krzepnięcia może działać nieprawidłowo. Mamy wtedy do czynienia z nadmiernymi i długo trwającymi krwawieniami. W innych przypadkach układ krzepnięcia aktywowany jest w nieodpowiednich miejscach lub występuje niewystarczające jego hamowanie. Sytuacja taka stwarza ryzyko powstawania zakrzepów, które mogą prowadzić do poważnych konsekwencji, jak zawał serca czy udar mózgu. Testy biochemiczne wchodzące w skład koagulogramu pozwalają na ocenę działania układu krzepnięcia i wykrycie opisanych zaburzeń. Do badań tych zalicza się wiele testów, z których najważniejsze to:

• PT – Czas Protrombinowy – bywa, że zamiast niego oznacza się tzw. wskaźnik Quicka lub INR – Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany; pozwala na ocenę tzw. zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia;
• APTT – Czas Kaolinowo-Kefalinowy lub Czas Częściowej Tromboplastyny po Aktywacji; pozwala na ocenę tzw. wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia;
• stężenie fibrynogenu w osoczu (rzadziej oznaczane).

Ponadto oznaczane bywają takie parametry, jak: czas (krwawienia, trombinowy, fibrynolizy), stężenie D-dimerów, aktywność osoczowych czynników krzepnięcia, aktywność AT (Antytrombiny III). Nie zawsze konieczne jest wykonywanie wszystkich testów.

Koagulogram – kiedy wykonać badanie krwi?

Wykonanie koagulogramu wskazane jest we wszystkich stanach, w których podejrzewane jest zaburzenie krzepnięcia.

• Nadmierne, przedłużające się lub samoistne krwawienia (np. częste krwotoki z nosa, z dziąseł, przewodu pokarmowego, podczas miesiączki, czy po zranieniu), łatwe powstawanie sińców, wybroczyny na błonach śluzowych i skórze.
• Nieprawidłowy wynik testów przesiewowych – czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej tromboplastyny (PTT). Wydłużenie tych czasów sugeruje problem wynikający ze zbyt niskiej aktywności któregoś z etapów krzepnięcia i wymaga dalej idącej diagnostyki.
• Podejrzenie nabytego stanu prowadzącego do osłabienia aktywności układu krzepnięcia – np. choroby wątroby lub niedoboru witaminy K. Wątroba jest narządem odpowiedzialnym za produkcję czynników krzepnięcia. Do wytworzenia niektórych z nich konieczna jest witamina K. Oznaczenie aktywności odpowiednich czynników krzepnięcia pomaga w ustaleniu przyczyny zaburzenia. Zdarza się też, że układ krzepnięcia zostaje osłabiony w wyniku szybkiej i nadmiernej jego aktywacji, po której następuje „zużycie” czynników krzepnięcia – stan taki obserwujemy w zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).
• Podejrzenie genetycznego podłoża zaburzeń krzepnięcia krwi. Chorobę genetyczną powodującą upośledzenie krzepnięcia możemy podejrzewać w przypadku wystąpienia nieprawidłowych krwawień już we wczesnym etapie życia lub gdy stwierdzono dziedziczny niedobór któregoś z czynników krzepnięcia u bliskiego krewnego. Przykładem takiego zaburzenia jest niedobór czynnika VIII, który prowadzi do powstania hemofilii typu A. Jeśli lekarz podejrzewa podłoże genetyczne, może zalecić badania pozostałych członków rodziny – istnieje możliwość, że są oni tzw. nosicielami zmienionych genów lub sami chorują.
• Podejrzenie wystąpienia nadkrzepliwości. Jednym ze stanów przebiegających z nadmierną krzepliwością jest trombofilia. Może być wynikiem zaburzeń zarówno wrodzonych (np. niedobór antytrombiny III) jak i nabytych. Inną przyczyną nadkrzepliwości może być uszkodzenie ścianek naczyń krwionośnych, np. w miażdżycy. Wykonanie koagulogramu pomaga potwierdzić obecność tego zaburzenia i pozwala zdecydować o dalszym postępowaniu.
• Monitorowanie leczenia lekami powstrzymującymi krzepnięcie. Oznaczanie aktywności układu krzepnięcia należy wykonywać np. podczas leczenia heparyną (w przypadku niefrakcjonowanej – APTT) i dosustnymi antykoagulantami (np. acenokumarol; INR) w celu zapobiegania niepożądanym skutkom leczenia.
• Ocena ryzyka zabiegu operacyjnego. Przed zabiegiem operacyjnym lekarze muszą upewnić się, czy pacjent ma sprawny układ krzepnięcia – w innym przypadku zabieg mógłby być powikłany nadmiernym, zagrażającym życiu krwawieniem.

Badanie na krzepliwość krwi – jak wygląda?

Badania układu krzepnięcia wykonuje się na próbce krwi pacjenta. Procedura wygląda podobnie jak pobranie krwi do standardowej analizy. Pobranie próbki przeprowadza się najczęściej przez nakłucie żyły łokciowej i zebranie krwi do probówki. Gdy pacjent uskarża się na silne krwawienia, procedura będzie szczególnie skrupulatnie nadzorowana. Po wyjęciu igły, należy uciskać miejsce wkłucia przez kilka minut, aby zapobiec powstaniu krwiaka.

Nie trzeba być na czczo, chociaż jest to preferowane. Przed badaniem należy poinformować lekarza o wszystkich aktualnie zażywanych lekach, gdyż może być konieczne odstawienie któregoś z nich. Powinno się także poinformować personel laboratorium, jeśli jest się nosicielem wirusa przenoszonego przez krew – np. HIV, HBV, HCV. Pomoże to zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się wirusa przez zastosowanie dodatkowych środków ostrożności.

Wartości referencyjne oceny krzepliwości krwi

Zakresy wartości referencyjnych dla najważniejszych składowych koagulogramu zostały przedstawione poniżej.

• Czas protrombinowy (PT) – 12–18 sek.,
• INR u osób nieleczonych – 0,8–1,2,
• Wskaźnik Quicka (PT proc.) – 80–120 proc.,
• Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) – 26–36 sek.,
• Stężenie fibrynogenu w osoczu – 200–500 mg/dl,
• Czas krwawienia (BT) – 4–8 min.,
• Ważną składową układu krzepnięcia są również płytki krwi – wartość prawidłowa PLT: 150–300 (wg niektórych źródeł 400) G/L.

Zakresy referencyjne mogą różnić się nieznacznie między laboratoriami. W zależności od wskazań oznaczane są również inne parametry, których wartości referencyjne podawane są razem z wynikiem.

Koagulogramu – jak odczytać wyniki badania krwi?

W interpretacji wyniku badań koagulogramu przydatne jest umowne podzielenie układu krzepnięcia na składowe – w związku z tym najczęściej wykonywane testy dzieli się na zależne od płytek krwi (PLT, BT), zależne od tzw. układu zewnątrzpochodnego (PT, PT proc., INR) i zależne od tzw. układu wewnątrzpochodnego (APTT).

Małopłytkowość (trombocytopenia) i nadpłytkowość (trombocytoza)

Wartości PLT i BT oceniają sprawność „płytkowej” części układu krzepnięcia. Ilość płytek powyżej normy nazywana jest trombocytozą lub nadpłytkowością. Trombocytoza wystąpić może w wielu sytuacjach, w tym w przewlekłych infekcjach i zapaleniach, po usunięciu śledziony, przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej czy w niektórych chorobach szpiku kostnego.

Stan przeciwny – małopłytkowość lub trombocytopenia – pojawia się między innymi w uszkodzeniu szpiku (przez radio- i chemioterapię, białaczki, niektóre leki), po nadmiernym i długotrwałym spożywaniu alkoholu, przy powiększeniu śledziony, podczas stosowania leków powstrzymujących agregację – np. aspiryny czy w następstwie infekcji. Może również być cechą wrodzoną.

PT, PT proc. i INR

Wartości PT, PT proc. i INR są niezależne od płytek krwi. Parametry te pozwalają na ocenę składowej zewnątrzpochodnej układu krzepnięcia. Ulega ona aktywacji w wyniku uszkodzenia tkanek i uwolnienia tzw. tromboplastyny. Podwyższenie PT i INR powyżej normy oraz obniżenie PT% świadczy o obniżeniu zdolności krwi do krzepnięcia.

Ponieważ składowa zewnątrzpochodna zależna jest przede wszystkim od czynników krzepnięcia produkowanych w wątrobie z udziałem witaminy K, podwyższenie wartości wymienionych parametrów może sugerować zaburzenie pracy wątroby lub niedobór witaminy K. Zdarza się również, że przekroczenie normy (lub obniżenie poniżej normy w przypadku PT proc.) wynika z:

• chorób nerek,
• białaczki,
• DIC,
• dużego niedoboru fibrynogenu,
• niedokrwistości złośliwej,
• wrodzonych niedoborów czynników krzepnięcia,
• przyjmowania leków (np. przeciwzakrzepowych – w tym heparyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych).

Wskaźnik INR oznacza się podczas stosowania tzw. doustnych antykoagulantów (np. acenokumarolu) i innych rodzajów profilaktyki przeciwzakrzepowej. W takich przypadkach za normę przyjmuje się tzw. zakres terapeutyczny, zależny od sytuacji.

Obniżenie PT i INR oraz podwyższenie PT proc. ma miejsce w „zatruciach” witaminą K (przy przedawkowaniu preparatów witaminy K lub nadmiernym spożywaniu zielonych warzyw), w zakrzepicy, czy trombofilii. Zdarza się to również w okresie okołoporodowym lub w zwiększeniu aktywności VII czynnika krzepnięcia.

APTT

Wartość parametru APTT również nie jest zależna od ilości i jakości trombocytów. Jest ona natomiast zależna od aktywności czynników biorących udział w tzw. wewnątrzpochodnym szlaku krzepnięcia. Wydłużenie APTT powyżej normy związane może być z osłabioną aktywnością lub niedoborem czynników toru wewnątrzpochodnego – przede wszystkim w takich chorobach, jak:

• hemofilia A (czynnik VIII),
• hemofilia B (czynnik IX),
• w niedoborze czynnika X i II (protrombiny).

Obserwuje się je również w niedoborze pozostałych składowych części wewnątrzpochodnej, w przypadku:

• choroby von Willebranda,
• leczenia heparyną niefrakcjonowaną,
• DIC.

Niektóre składowe obu szlaków są wspólne – dotyczy to również wybranych czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Stąd niewydolność wątroby, niedobór witaminy K i przyjmowanie antagonistów witaminy K (doustnych antykoagulantów) również prowadzą do podwyższenia APTT. Skrócenie czasu APTT obserwuje się w stanach nadkrzepliwości.

Fibrynogen

Fibrynogen jest białkiem produkowanym w wątrobie pełniącym kluczową rolę w ostatnim etapie kaskady krzepnięcia. Podwyższenie jego stężenia może występować fizjologicznie – jako reakcja na gorączkę, w ciąży, podczas miesiączki i w zaawansowanym wieku. Przekroczenie normy może również nastąpić w stanach chorobowych, z których najważniejsze to:

• przewlekłe zapalenia,
• stany pooperacyjne,
• choroby nerek,
• nowotwory.

Ponadto obserwuje się je w:

• zawale serca,
• udarze mózgu,
• wyniku stosowania antykoncepcji hormonalnej.

Obniżenie stężenia fibrynogenu może być wynikiem tzw. koagulopatii ze zużycia (np. DIC), leczenia tzw. środkami trombolitycznymi (np. reteplazą), jego wrodzonych niedoborów, skaz fibrynolitycznych, czy schorzeń wątroby.

W związku z mnogością czynników wpływających na wyniki koagulogramu, jego ocena nie może ograniczać się do samej analizy poszczególnych parametrów. Konieczne jest odniesienie rezultatu badania do całości obrazu choroby.