Dziedziczenie raka – jakie rodzaje nowotworów są dziedziczne?

Nowotwór złośliwy a rak – jaka jest różnica?

Na samym początku warto wyjaśnić sobie różnicę pomiędzy terminami: „rak” i „nowotwór złośliwy”. Często pojęcia te stosowane są wymiennie, jednak trzeba mieć świadomość, że nie są to synonimy. Nowotwór złośliwy to pojęcie znacznie szersze niż rak. Obejmuje ono zarówno raki, a więc nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanki nabłonkowej, ale również inne nowotwory złośliwe, na przykład te, które pochodzą z tkanki mezenchymalnej czy innego rodzaju tkanek organizmu człowieka. Mówiąc inaczej, raki wywodzą się z tkanki nabłonkowej, a więc są jednym z typów nowotworów złośliwych.

Czy raka można odziedziczyć?

Dziedziczenie raka to pewne uproszczenie. Nie możemy bowiem dziedziczyć samego nowotworu złośliwego, ale możemy odziedziczyć skłonność do jego pojawienia się w naszym życiu. Jak pokazują dane literaturowe, tak zwane nowotwory dziedziczne stanowią około 1–10% wszystkich nowotworów w populacji.

Termin „nowotwór dziedziczny” lepiej jest zastąpić terminem „nowotwór złośliwy” lub „rak występujący rodzinnie” – jest to zwrot bardziej precyzyjny.

Co dokładnie dziedziczymy? W przypadku nowotworów występujących rodzinnie dziedziczy się pewne mutacje genetyczne, stąd jest się w grupie ryzyka zachorowania. Mutacje dotyczą specjalnych genów, które mają ważne funkcje w obszarze nowotworzenia. Należą do nich przede wszystkim:

• geny supresorowe – są to geny odpowiadające za kontrolę wzrostu i podziału komórek. Nazywane są inaczej antyonkogenami. Ich rolą (w uproszczeniu) jest niedopuszczanie do nadmiernego, niekontrolowanego podziału komórek (co ma miejsce w przypadku nowotworów). Antyonkogeny mają zdolność do indukowania procesu apoptozy komórek. Jest to tak zwany proces zaprogramowanej śmierci komórek. Komórka, która jest, ogólnie mówiąc, nieprawidłowa, podlega takiemu procesowi, co zapobiega m.in. nowotworzeniu. Najważniejsze geny supresorowe u człowieka to gen TP53 i RB. Nowotwory złośliwe u człowieka rozwijają się najczęściej na skutek mutacji w obrębie opisywanych w tym akapicie supresorów;
• protoonkogeny – nazywane inaczej onkogenami. Geny te odpowiadają m.in. za przekazywanie informacji między komórkami, regulowanie cyklu komórkowego oraz nadzorują różnicowanie się komórek. Jeżeli protoonkogen ulegnie mutacji, może to doprowadzić do niekontrolowanego podziału komórek i rozpoczęcia procesu nowotworzenia;
• geny regulujące naprawę uszkodzonego DNA – geny te odpowiadają, jak sama nazwa wskazuje, za procesy naprawcze w obrębie naszego materiału genetycznego. W czasie życia każdy z nas narażony jest na działanie czynników sprzyjających uszkodzeniu DNA, jest nimi np. promieniowanie słoneczne, promieniowanie jonizujące, wirusy czy też narażenie na pewne substancje, zawarte np. w dymie tytoniowym. Czynniki te uszkadzają DNA, co może prowadzić do rozwoju nowotworu. Geny regulujące naprawę uszkodzonego DNA mają za zadanie do tego nie dopuszczać, jednak w przypadku ich mutacji, ich rola może nie zostać zrealizowana.

Podobny wiek zachorowania oraz ten sam rodzaj nowotworu u różnych członków rodziny to tylko niektóre cechy mogące świadczyć o dziedzicznych zespołach nowotworowych. Co prawda, ta sama choroba nowotworowa może rozwinąć się w rodzinie bez określonej dziedzicznej mutacji genetycznej, najczęściej jednak taka sytuacja ma miejsce wśród osób narażonych na działanie niekorzystnych czynników środowiskowych (palenie, otyłość, mało aktywny tryb życia, spożywanie tych samych pokarmów).

Jakie nowotwory występują rodzinnie?

W tym miejscu zapoznamy się z wybranymi nowotworami złośliwymi, które cechują się rodzinnym występowaniem. Niektóre z nich częściej dotyczą dzieci. Te choroby nowotworowe mają różne objawy kliniczne, w zależności od typu.

Siatkówczak – retinoblastoma

Ten nowotwór złośliwy kojarzony jest przede wszystkim z okresem wczesnodziecięcym. Zajmuje on gałkę oczną – jest to najczęstszy nowotwór wewnątrzgałkowy u dzieci. W tym przypadku za rozwój nowotworu odpowiada mutacja w obrębie genu supresorowego RB. Charakterystycznym objawem retinoblastomy jest biały refleks źreniczny (leukokoria), który rodzice dziecka dostrzegają często na fotografiach wykonanych z wykorzystaniem lampy błyskowej.

Nerwiakowłókniakowatość typu pierwszego – neurofibromatoza

Choroba ta wynika z mutacji w obrębie genu NF-1. Jest to gen odpowiedzialny za niedopuszczanie do nadmiernego, niekontrolowanego podziału komórek. Cechą charakterystyczną neurofibromatozy jest obecność nerwiakowłókniaków, które mogą przekształcać się w nowotwory złośliwe – neurofibrosarcoma.

Guz Wilmsa – czyli złośliwy nowotwór nerki

To kolejny nowotwór złośliwy diagnozowany w ogromnej większości u najmłodszych. Wynika z mutacji genetycznej w obrębie genu WT-1. Jest to gen, który odpowiada za poprawny rozwój i różnicowanie się nerek oraz jąder i jajników płodu. Typowe objawy guza Wilmsa pojawiają się najczęściej między 2. a 5. rokiem życia. Są to:

• obecność wyczuwalnego, dużego guza w jamie brzusznej podczas badania palpacyjnego;
• nadciśnienie tętnicze;
• ból brzucha;
• nawrotowe infekcje w obrębie układu moczowego;
• pojawienie się krwi w moczu;
• czasami gorączka;
• niedrożność jelit na skutek ucisku jelit przez masę guza.

Rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego

Jest to schorzenie, za które odpowiada mutacja genetyczna w obrębie genu APC, prowadząca do nadmiernej proliferacji (namnażania się) komórek. Istotą tej choroby jest pojawienie się w obrębie jelita grubego mnogich, licznych gruczolaków (polipów). W trakcie życia chorego istnieje niestety niemal 100% szans na przekształcenia polipa w złośliwego raka jelita grubego. Z tego względu, chcąc zapobiec rozwojowi nowotworu, wykonuje się u tych pacjentów profilaktyczne usunięcie całego jelita grubego. Zabieg ten najczęściej wykonuje się bardzo wcześnie – typowo do 20. roku życia.

Czy rak piersi jest dziedziczny?

W tym akapicie zajmiemy się nowotworem, o którym mówi się chyba najwięcej w odniesieniu do dziedziczności nowotworów. Zgodnie z danymi statystycznymi około 10% zachorowań na raka piersi ma charakter dziedziczny. W tym przypadku za pojawienie się choroby odpowiada dziedziczenie pewnych mutacji – mowa tutaj głównie o mutacjach w genie BRCA1 i BRCA2. Geny te odpowiadają za procesy naprawcze w obrębie materiału genetycznego, a jeśli są zmutowane, prowadzi to do procesu nowotworzenia. Mutacja BRCA1 zwiększa nie tylko ryzyko raka piersi, ale również ryzyko zachorowania na raka jajnika. Z kolei mutacja genu BRCA-2 zwiększa ryzyko rozwoju raka piersi, raka jajnika oraz raka trzustki.

Kobiety, u których w rodzinie występował rak piersi (szczególnie gdy rozwinął się przed 50. rokiem życia), powinny zbadać się pod kątem nosicielstwa tych mutacji genetycznych i znajdować się pod opieką specjalnych poradni, które zajmują się profilaktyką nowotworów. Jeżeli mamy świadomość obecności mutacji BRCA1/BRCA2, to zgodnie z zaleceniami onkologów badania profilaktyczne w kierunku raka piersi trzeba wykonywać wcześniej, niż u kobiet nieobciążonych tymi mutacjami. Wynika to z faktu, że nosicielki tych mutacji genetycznych narażone są na wcześniejsze zachorowanie na raka piersi. Co więcej, dziedziczny charakter raka zwiększa również szansę na agresywniejszy przebieg choroby u pacjentki i zajęcie przez proces nowotworowy innych narządów (np. jajników czy też trzustki).

Warto znać historię medyczną swoich najbliższych – przede wszystkim rodziców, dziadków i pradziadków. Mając taką wiedzę, jesteśmy w stanie zwrócić uwagę na możliwość występowania w naszej rodzinie nowotworów o charakterze dziedzicznym. Dzięki temu możemy regularnie poddawać się badaniom profilaktycznym, dzięki którym możliwe jest wczesne wykrycie choroby onkologicznej, co z kolei pozwala na odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia i istotną poprawę rokowania co do wyleczenia i przeżycia.

Profilaktyka nowotworów dziedzicznych

W literaturze opisano ponad 50 nowotworów dziedzicznych i związane z nimi mutacje. Powszechnie wykonywane są badania w kierunku kilku z nich (pod warunkiem spełnienia odpowiednich kryteriów). Testy genetyczne na raka mają na celu odnalezienie określonej mutacji, czyli zmiany w ludzkim materiale genetycznym.

Jakie testy genetyczne w kierunku nowotworów dziedzicznych są dostępne?

Ocena ryzyka zachorowania odnosi się m.in. do takich nowotworów, jak:

• dziedziczny nowotwór piersi i rak jajnika. Za ten rodzaj nowotworu odpowiadają mutacje w genach BRCA1 i BRCA2. Mutacje te zwiększają ryzyko zachorowania na nowotwór jajnika i raka piersi. Kobiety z wykrytymi mutacjami podlegają intensywnemu programowi profilaktycznemu;
• dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (zespół Lyncha). Geny badane w tym przypadku to m.in. MSH2, MSH6, MLH1. U pacjentów z zespołem w 60. roku życia ryzyko rozwoju raka jelita grubego wynosi 60%, a średni czas jego rozwoju jest znacznie krótszy, niż w przypadku postaci niedziedzicznej (3,5 roku w porównaniu do 10–15 lat). Ponadto w zespole Lyncha zwiększone jest ryzyko występowania innych nowotworów układu pokarmowego, a także rozrodczego;
• rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego. Jest to choroba związana z mutacją genu APC. U praktycznie wszystkich chorych przed 35. rokiem życia rozwinie się rak jelita grubego. Jest to jednak niezwykle rzadka choroba (1:10000 urodzeń);
• mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (MEN). Wyróżnia się typ MENI i MEN II. W przypadku MENI wadliwy gen to MEN1, a nowotwory związane z jego mutacją to łagodne nowotwory trzustki, guzy przysadki i przytarczyc. W zespole MEN II wadliwy gen to gen RET, nowotwory występujące w tym przypadku to rak rdzeniasty tarczycy i guz chromochłonny nadnerczy;
• zespół Li-Fraumeni. Jest to choroba, gdzie mutacji podlega gen TP53, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wielu nowotworów, np. mięsaków tkanek miękkich, raka piersi, guzów mózgu;
• zespół von Hippla-Lindau. Choroba wynikająca z mutacji genu VHL. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka nerki, ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki oka;
• mutacja genu CDKN2A. Mutacja tego genu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju czerniaka i raka trzustki.

Czy odziedziczenie mutacji genetycznej zawsze oznacza raka?

Stwierdzenie obecności mutacji genetycznej oznacza, że dana osoba ma większe ryzyko zachorowania na określony typ nowotworu, natomiast nie ma pewności, czy u tej osoby faktycznie wystąpi choroba. Każdy człowiek ma bowiem dwie kopie większości genów, po jednym egzemplarzu od każdego rodzica.

Dziedziczenie zmutowanych genów związanych z wystąpieniem określonych nowotworów może odbywać się według trzech różnych mechanizmów:

• autosomalnego dominującego – odziedziczenie już jednej zmienionej kopii genu wystarcza, by zwiększyć ryzyko rozwoju nowotworu;
• autosomalnego recesywnego – zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór wystąpi dopiero wówczas, gdy potomek otrzyma dwie kopie zmutowanego genu, po jednej od każdego z rodziców. Jeśli taka osoba otrzyma jeden gen zmutowany, a drugi prawidłowy, ryzyko jest mniejsze, chyba że w ciągu swojego życia pod wpływem różnych czynników rakotwórczych dojdzie do mutacji w obrębie prawidłowej kopii genu;
• recesywnego związanego z chromosomem X. Mężczyźni mają jeden chromosom X, który dziedziczą od matek, z kolei kobiety posiadają dwa chromosomy X, po jednym od każdego z rodziców. Zwiększone ryzyko nowotworu występuje u mężczyzn, którzy odziedziczyli zmutowany gen znajdujący się na chromosomie X od swoich matek.

Nawet jeśli u danej osoby wykryto mutację w obrębie jednego genu dziedziczonego w sposób autosomalny dominujący, dwóch kopii genów dziedziczonych w sposób autosomalny recesywny lub u mężczyzny zmutowanego genu związanego z chromosomem X, to i tak oznacza to, że osoba ta może nie zachorować na określony nowotwór. Choroba może się bowiem ujawnić tylko u niektórych osób z mutacjami odziedziczonymi w powyższy sposób.

Jak wykonuje się testy genetyczne?

Aby wykonać testy genetyczne, wystarczy niewielka ilość krwi, czasami śliny, materiał może być też pobrany np. z błony śluzowej policzka, ze skóry czy wód płodowych (w przypadku amniopunkcji, czyli badania mutacji u płodu). Badania genetyczne u osób spełniających kryteria są darmowe.

W przypadku stwierdzenia określonych mutacji, pacjent zostaje objęty kompleksową opieką, która ma na celu wczesne wykrycie ewentualnej zmiany nowotworowej. Przykładowo, gdy stwierdzona zostaje mutacja BRCA1 czy BRCA2 kobiecie przysługuje co pewien czas badanie piersi rezonansem magnetycznym, mammografia czy USG przezpochwowe, z kolei przy dodatniej mutacji APC przysługują badania kolonoskopowe.

Poradnictwo genetyczne przed wykonaniem testu na raka

Przed wykonaniem testu genetycznego na obecność mutacji predysponujących do rozwoju określonego nowotworu zaleca się, by osoby planujące poddać się takiemu badaniu zasięgnęły opinii lekarza genetyka medycznego. Poradnictwo genetyczne ma na celu uświadomienie pacjentowi potencjalnego ryzyka, korzyści jak i ograniczeń testów genetycznych w jego konkretnej sytuacji. Niekiedy bowiem wykonanie testu genetycznego może się okazać zbędne.

Poradnictwo genetyczne polega na:

• przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z pacjentem w odniesieniu do ryzyka rozwoju nowotworu;
• doborze odpowiedniego testu genetycznego o ustalonej dokładności technicznej dla konkretnego pacjenta;
• wskazaniu konsekwencji uzyskania pozytywnego i negatywnego wyniku testu w odniesieniu do indywidualnej sytuacji pacjenta;
• udzieleniu informacji pacjentowi, że wynik testu na raka może nie być diagnostyczny, tzn. może nie mieć zastosowania dla jego dalszej opieki zdrowotnej;
• przypomnieniu pacjentowi o psychologicznym ryzyku, jak i korzyściach wynikających z wykonania testu;
• udzieleniu informacji osobie, że ewentualnie wykryta mutacja może zostać przekazana jej potomstwu.

Przed wykonaniem testu genetycznego na raka udziela się świadomej zgody na badanie w formie pisemnej. Badanie genetyczne może bowiem ujawnić informacje nie tylko o osobie badanej, ale również o krewnych chorego. Obecność niekorzystnej mutacji genetycznej u jednego członka rodziny sprawia, że jej krewni również mogą poddać się testom genetycznym na obecność tej mutacji. Ujawnienie informacji o wyniku badań genetycznych przez jednego z członków rodziny może zatem zaważyć na stosunkach rodzinnych, zwłaszcza gdy osoby z otoczenia poinformowane o tym fakcie w rzeczywistości nie chciały wiedzieć, czy są potencjalnymi nosicielami szkodliwej dla ich zdrowia mutacji.