Wstrząs anafilaktyczny – przyczyny, objawy i leczenie anafilaksji

Czym jest anafilaksja?

Anafilaksja, inaczej wstrząs anafilaktyczny, to zagrażająca życiu reakcja alergiczna typu natychmiastowego.

Najczęstszą przyczyną anafilaksji jest ponowny kontakt z substancją uczulającą. Po pierwszym takim kontakcie organizm osoby uczulonej zaczyna wytwarzać przeciwciała klasy IgE – skierowane przeciwko danej substancji. Przeciwciała te osiadają na powierzchni komórek układu odpornościowego (precyzując: na powierzchni bazofilów i komórek tucznych) i wiążą się z ich receptorami.

Przy ponownym kontakcie z substancją uczulającą dochodzi do wychwycenia jej komórek przez przeciwciała IgE. Następuje połączenie alergenów z przeciwciałami „przyczepionymi” do komórek tucznych lub bazofili, w efekcie czego komórki te zaczynają wytwarzać znaczne ilości substancji chemicznych: tryptazy i histaminy. To właśnie te substancje powodują szereg zagrażających życiu procesów, wśród których można wymienić zaburzenia oddychania czy zaburzenia pracy serca.

Opisany mechanizm jest najczęstszą, ale nie jedyną możliwą przyczyną wstrząsu anafilaktycznego. Jego objawy mogą wystąpić również na skutek alergicznej reakcji IgE-niezależnej, ponadto do tak gwałtownej reakcji organizmu może dojść także w przebiegu mechanizmów nieimmunologicznych, czyli np. na skutek przyjęcia antybiotyku bądź poddania się badaniu z użyciem środka kontrastującego [1].

Przeczytaj też: Kiedy wykonuje się próbę prowokacyjną?

Wstrząs anafilaktyczny – epidemiologia

Częstotliwość występowania anafilaksji różni się u dorosłych i dzieci. U osób dorosłych jest to 10-50 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok. U dzieci do wstrząsu anafilaktycznego dochodzi znacznie rzadziej – częstotliwość jest tu szacowana na 5-15/100 000 na rok. [2].

Anafilaksja może wystąpić u osób obojga płci, przy czym do okresu pokwitania reakcja ta częściej diagnozowana jest u chłopców, w dorosłości natomiast u kobiet [3].

Większość reakcji anafilaktycznych udaje się opanować (samemu pacjentowi bądź zespołowi ratownictwa medycznego). Niestety zdarza się również, że chory nie otrzymuje pomocy na czas, co kończy się jego śmiercią. Dotyczy to to 0,65%-2% przypadków, co oznacza od 1 do 3 zgonów na 1 000 000 mieszkańców na rok.

Zobacz też: Alergia w ciąży – jak leczyć?

Anafilaksja – przyczyny

Teoretycznie wstrząs anafilaktyczny może być wywołany przez każdą substancję. W praktyce w ogromnej większości przypadków jest on skutkiem wystąpienia któregoś z niżej opisanych czynników.

Użądlenia owadów

Do wstrząsu anafilaktycznego zazwyczaj dochodzi na skutek użądleń owadów błonkoskrzydłych, przede wszystkich os, pszczół i szerszeni [1], o wiele rzadziej natomiast objawy wywoływane są na skutek ukąszenia komarów, meszek czy innych z grupy ssąco-kłujących. Należy przy tym zaznaczyć, że odsetek osób uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych szacowany jest na 25% do nawet 84% populacji, ale tylko u od 0,4% do 9% z nich użądlenie wywoła wstrząs anafilaktyczny ([5] za [1]).

Uczulenie na jad bądź jady owadów może wystąpić w każdym wieku, przy czym na ciężkie reakcje po użądleniu najbardziej narażone są osoby, u których pierwsze objawy alergii zaczęły pojawiać się w dorosłości. Reakcje alergiczne u dzieci są zazwyczaj łagodne i zdarza się, że z czasem zupełnie zanikają.

Warto wiedzieć, że istnieje kilka czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego u osoby uczulonej na jad owadów błonkoskrzydłych. Czynniki te to:

• mastocytoza (choroba, w przebiegu której dochodzi do nadmiernego rozrostu komórek tucznych),
• starszy wiek,
• choroby sercowo-naczyniowe,
• atopia,
• stosowanie przez pacjenta inhibitorów konwertazy angiotensyny,
• nadużywanie alkoholu [1].

Zobacz też: Ukąszenia przez owady u dzieci – jak postępować?

Leki

• Antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne

Zdecydowanie najczęściej uczulającymi lekami są antybiotyki, przede wszystkim penicylina, cefalosporyny oraz inne antybiotyki β-laktamowe. Ponadto wstrząs anafilaktyczny mogą wywołać niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, aspiryna, ketaprofen, naproksen).

• Leki stosowane w chorobach onkologicznych

O wiele rzadziej stosowanymi lekami, które również mogą doprowadzić do reakcji anafilaktycznej, są preparaty stosowane w leczeniu onkologicznym. Przykładem leku, który stosunkowo często wywołuje omawiane objawy, jest Cetuximab, przepisywany pacjentom chorym na raka jelita grubego oraz zaawansowanego raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Częstotliwość występowania wstrząsu anafilaktycznego u pacjentów zażywających ten lek dochodzi nawet do 3%.

Ponadto reakcja anafilaktyczna może być efektem przyjęcia pochodnych platyny (stosowanych w leczeniu raka jądra, jajnika, pęcherza moczowego, płuc, jelita grubego, przełyku), taksanów (rak jajnika, płuc, piersi, głowy, szyi i pęcherza moczowego) oraz Rituximabu (przeciwciało monoklonalne stosowane w leczeniu chłoniaka nieziarniczego oraz przewlekłej białaczki lomfocytarnej) [4].

• Leki stosowane w reumatologii i gastroenterologii

Kolejną grupą preparatów, które dość często wywołują wstrząs anafilaktyczny, są te stosowane w chorobach reumatycznych oraz obejmujących układ pokarmowy. Przykładem jest Infliximab, lek przepisywany pacjentom ciepiącym na reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Częstotliwość występowania wstrząsu anafilaktycznego po przyjęciu tego leku wynosi 12-44% u pacjentów chorujących na zapalenie stawów i 6-61% u pacjentów cierpiących na chorobę Crohna. Wstrząs anafilaktyczny może nastąpić również u pacjentów leczonych Adalimumabem, Abataceptem oraz Enbrelem [4].

Pokarmy

Czynnikiem, który odpowiedzialny jest za większość przypadków reakcji anafilaktycznych u dzieci, jest pokarm. Najczęściej uczulają następujące pokarmy/składniki:

• orzeszki ziemne,
• orzechy drzew (laskowe, włoskie, brazylijskie, migdały, nerkowce, pistacje),
• mięso ryb,
• owoce morza,
• jajo kurze,
• mleko krowie,
• ziarno sezamowe,
• soja,
• pszenica [1].

Zdecydowanie rzadziej występującymi alergenami są warzywa i owoce. Należy pamiętać przy tym, że ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego po zjedzeniu niektórych owoców jest większe u dzieci uczulonych na pyłki traw i drzew [1].

Szczepienia

Wstrząs anafilaktyczny może być skutkiem podania szczepionki ochronnej. Wywołać może go każdy składnik preparatu, niemniej najczęściej są to: owoalbimina jaja kurzego, żelatyna oraz lateks (w opakowaniu szczepionki) [4]. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj już po kilku minutach od podania preparatu, najpóźniej po 3-4 godzinach.

Należy zaznaczyć, że wystąpienie zagrażającej życiu anafilaksji po szczepieniu zdarza się niezwykle rzadko – różne źródła wskazują, że dzieje się tak średnio w dwóch przypadkach na milion podań.

Zabiegi chirurgiczne

Anafilaksja, do której dochodzi w czasie znieczulenia ogólnego, najczęściej jest wynikiem podania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, lateks, rzadziej antybiotyki i inne preparaty [4].

Prawdopodobieństwo, że u operowanego pacjenta nastąpi wstrząs anafilaktyczny, nie jest wysokie – częstotliwość to zaledwie od 1:3500 do 1:20000 zabiegów. Stosunkowo wysoka w tej grupie jest natomiast śmiertelność – wynosi ona od 3% do 6%. Tak wysoki odsetek zgonów związany jest między innymi z faktem, iż najczęściej jedynym występującym objawem u wielu pacjentów jest niewydolność krążeniowa, której przyczyn może być w trakcie operacji co najmniej kilka.

Lateks

Coraz większą część reakcji anafilaktycznych stanowią te wywołane kontaktem z lateksem. Grupy społeczne, u których uczulenie na lateks jest wyjątkowo częste, to pracownicy zabiegowi (10% grupy) [1] oraz dzieci ze spina bifida, czyli z rozszczepem kręgosłupa (alergię na lateks diagnozuje się aż u 75% z nich) [4].

Leki znieczulenia miejscowego

Preparatami, które niezwykle rzadko wywołują wstrząs anafilaktyczny, a których często obawiają się pacjenci, są leki znieczulenia miejscowego stosowane w stomatologii. Zawarte w nich anestetyki wywołują omawiane objawy zaledwie u 1:3500-1:13000 pacjentów. Aby upewnić się, czy na pewno nie jest się osobą uczuloną, przed planowanym zabiegiem można wykonać testy skórne [4].

Środki kontrastowe stosowane podczas badań diagnostycznych

Do reakcji anafilaktycznych oraz innych nieprawidłowości dochodzi u 5-8% osób otrzymujących jodowy środek kontrastujący, który zwiększa skuteczność badań obrazowych – takich jak rezonans magnetyczny czy tomograf komputerowy. To duży odsetek, należy jednak zauważyć, że do ostrych zagrażających życiu reakcji dochodzi w mniej niż 0,1% przypadków.

Ryzyko wystąpienia objawów anafilaksji po podaniu kontrastu jest zwiększone w przypadku, gdy pacjent jest w wieku 20-50 lat, choruje na astmę lub gdy cierpi na schorzenia układu krążenia [4].

Inne

Do wstrząsu anafilaktycznego może dojść również na skutek przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych, ponadto objawy może wywołać intensywny wysiłek fizyczny, stres, przebywanie w niskiej lub wysokiej temperaturze albo różne kombinacje wymienionych czynników [1].

Jednocześnie należy mieć na uwadze, że mimo starań lekarzy aż w 5-30% przypadków nie udaje się zidentyfikować czynnika wywołującego anafilaksję [6].

Ciężki wstrząs anafilaktyczny – czynniki ryzyka w różnych grupach wiekowych

Ogólnymi czynnikami ryzyka – niezależnymi od wieku czy płci – są astma, atopia, przebyty incydent reakcji anafilaktycznej w przeszłości oraz mastocydoza. Ponadto u każdej z grup wiekowych można wyróżnić dodatkowe czynniki.

• Niemowlęta i małe dzieci

U niemowląt i małych dzieci należy zwracać uwagę na objawy alergii pojawiające się po spożyciu białka mleka krowiego (wysypka, trudności z wypróżnianiem się, ból brzucha, stolec o nietypowym zabarwieniu i wyjątkowo brzydkim zapachu). Tego typu uczulenie rzadko wywołuje wstrząs anafilaktyczny, niemniej dla bezpieczeństwa dziecko powinno być karmione preparatami mlekozastępczymi.

• Młodzież

Czynnikami ryzyka u młodzieży jest skłonność do zachowań ryzykownych (nadużywanie alkoholu, zażywanie substancji odurzających, często nieznanego pochodzenia), a także lekceważenie objawów uczulenia, a nawet wstrząsu anafilaktycznego.

• Osoby starsze

Do czynników ryzyka u osób starszych należą: choroby współistniejące, konieczność przyjmowanie licznych leków, a także ogólny stan zdrowia [2].

Objawy wstrząsu anafilaktycznego

W większości przypadków anafilaksja ma gwałtowny przebieg – ostre objawy pojawiają się w ciągu maksymalnie 30 minut od kontaktu z alergenem. Jedynie u małego odsetka chorych dochodzi do tzw. reakcji anafilaktycznej dwufazowej – wówczas po upływie kilku lub kilkunastu godzin (od 1 do 72 godzin) od wystąpienia pierwszych, dyskretnych symptomów, pojawiają się kolejne, już znacznie poważniejsze.

Najczęściej obserwowane objawy wstrząsu anafilaktycznego dotyczą zmian na skórze, układu oddechowego, układu pokarmowego oraz sercowo-naczyniowego.

Anafilaksja: objawy na skórze

U większości pacjentów wstrząs anafilaktyczny objawia się zmianami skórnymi oraz w obrębie błon śluzowych (80-90% przypadków) [2]. Są to:

• zaczerwienienie,
• pokrzywka,
• obrzęk naczynioruchowy,
• świąd skóry.

Zdarza się, że symptomy te są poprzedzone mrowieniem stóp, dłoni i/lub narządów płciowych [1].

Anafilaksja: objawy ze strony układu oddechowego

Objawy ze strony dróg oddechowych, których doświadcza 70-80% chorych [2], to:

• obrzęk języka,
• obrzęk jamy ustnej, gardła i/lub krtani,
• chrypka,
• stridor (świst) krtaniowy,
• duszność,
• kaszel,
• świszczący oddech,
• blokada i wyciek z nosa [1].

Anafilaksja: objawy ze strony układu pokarmowego

Objawy ze strony układu pokarmowego obserwuje się najwyżej u połowy chorych. Są to:

• nudności,
• wymioty,
• silne bóle brzucha,
• biegunka.

Anafilaksja: objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego

Wstrząs anafilaktyczny obejmuje cały organizm, w tym nierzadko również układ sercowo-naczyniowy. Typowe nieprawidłowości ze strony układu krążenia to:

• objawy upośledzenia przepływu krwi (bladość skóry, zapadnięcie żył podskórnych),
• spadek ciśnienia tętniczego krwi,
• nitkowate tętno,
• tachykardia.

Warto zaznaczyć, że częstotliwość występowania objawu, jakim jest spadek ciśnienia tętniczego, jest różna u dzieci i dorosłych. W grupie najmłodszych spadek ten obserwuje się zaledwie u 4-17% pacjentów, w grupie dorosłych – u większości [3].

Anafilaksja: inne obawy

Powyższe objawy są najczęściej występującymi. O wiele rzadziej u pacjentów stwierdza się:

• obrzęk oczodołów,
• przekrwienie i łzawienie spojówek,
• uczucie lęku, zagrożenia,
• luźne stolce, objawy ze strony układu moczowo-płciowego (np. nietrzymanie moczu),
• skurcze macicy,
• bezmocz lub skąpomocz,
• drgawki,
• zaburzenia świadomości, splątanie.

Anafilaksja – rozpoznanie

Algorytm umożliwiający rozpoznanie anafilaksji został opracowany w 2005 roku. Zawiera on trzy kryteria – spełnienie jednego z nich oznacza, iż prawdopodobieństwo, że przyczyną dolegliwości jest wstrząs anafilaktyczny, jest bardzo wysokie [2]:

• Kryterium 1

To nagłe wystąpienie objawów skórnych i/lub w obrębie błon śluzowych oraz dodatkowo jeden z dwóch symptomów: zaburzenia oddychania lub obniżenie ciśnienia tętniczego z towarzyszącymi objawami narządowymi (np. omdlenie, popuszczenie moczu).

• Kryterium 2

O spełnionym kryterium nr 2 mówi się w sytuacji, gdy w odpowiedzi na potencjalny alergen pojawiają się co najmniej dwa z wymienionych objawów: zajęcie skóry lub/i błon śluzowych, zajęcie układu oddechowego, zajęcia przewodu pokarmowego, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

• Kryterium nr 3

O wysokim ryzyku wystąpienia anafilaksji mówi również sam spadek ciśnienia krwi, o ile doszło do niego po ekspozycji na znany alergen. Znaczący diagnostycznie spadek u niemowląt ciśnienia skurczowego to < 70mmHg; a u dzieci w wieku 1-10 <70mmHg + (2 x wiek) lub więcej niż 30% spadku od ciśnienia wyjściowego.

O znaczącym diagnostycznie spadku ciśnienia u osób dorosłych mówi się wówczas, gdy ciśnienie skurczowe wynosi < 90 mmHg lub jest o co najmniej 30% niższe od ciśnienia wyjściowego.

Anafilaksja – leczenie

W przypadku wystąpienia objawów anafilaksji lekiem pierwszego rzutu zawsze jest adrenalina. Prowadzi ona do skurczu naczyń i ogranicza wzrost ich przepuszczalności, zmniejsza dolegliwości ze strony układu oddechowego, przyspiesza akcję serca oraz jego kurczliwość.

Aby uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych i wobec konieczności błyskawicznego działania, pacjentowi podaje się adrenalinę domięśniowo, w mięsień przednio-boczny środkowej części uda, w dawce 0,3-0,5 mg u osób dorosłych i 0,1 mg/10 kg masy ciała u dzieci [1]. Dawka bezpieczna dla kobiet w ciąży to 0,3 mg [4]. Jeśli istnieje taka potrzeba, iniekcje można powtarzać co 10-15 minut. Dopiero gdy takie postępowanie nie przynosi rezultatów, podaje się adrenalinę dożylnie po odpowiednim przygotowaniu.

W przypadku wystąpienia ostrej reakcji alergicznej, po podaniu adrenaliny należy szybko podać płyny – działanie to ma calu wypełnienie naczyń krwionośnych, co również sprzyja opanowaniu wstrząsu.

W doraźnym leczeniu anafilaksji podaje się również leki drugiego i trzeciego rzutu: leki przeciwhistaminowe (klemastyna, antazolina), adrenalinę w nebulizacji – w przypadku wystąpienia objawów ze strony dróg oddechowych [4], a także glikokortysterydy i glukagon.

Czytaj również: Blokada kręgosłupa – co to jest, działanie, wskazania, przeciwwskazania i skutki uboczne

Wstrząs anafilaktyczny – jak pomóc drugiej osobie?

Wiele osób nie wie, co robić w przypadku wystąpienia anafilaksji u drugiej osoby. Oto plan działania:

• Jeśli nie doszło do utraty przytomności chorego, zapytaj, czy posiada on adrenalinę. To najważniejsze, co należy zrobić – pamiętaj, że stan chorego może gwałtownie pogorszyć się w ciągu kilku minut, a nawet kilku sekund.
• Ułóż chorego w pozycji leżącej, chyba że ma problemy z oddychaniem – wówczas powinien on siedzieć. Nie pozwalaj mu wstawać ani chodzić – gwałtowna zmiana pozycji może doprowadzić do zgonu [2].
• Unieś nogi chorego.
• Jeśli chory ma przy sobie adrenalinę, podaj mu ją. Nie czekaj na karetkę, aby to jej załoga podała lek. W przypadku tak silnej reakcji alergicznej liczą się sekundy.
• Niezależnie od tego, czy chory posiada adrenalinę, czy nie, jak najszybciej zadzwoń po karetkę. Możesz też poprosić o to osobę trzecią. Nie rezygnuj z wezwania pomocy, gdy chory poczuje się lepiej.

Anafilaksja: postępowanie po wstrząsie

Niespodziewana reakcja anafilaktyczna powinna uruchomić postępowanie diagnostyczne. Pierwszy jego etap następuje bezpośrednio po ataku – wówczas lekarz powinien pobrać krew do badań w celu oznaczenia przeciwciał.

Kolejny krok – o ile będzie potrzebny, to testy skórne z alergenami. Należy je przeprowadzić dopiero po około 4 tygodniach od wstrząsu anafilaktycznego.

Jeśli opisane wyżej badania nie przynoszą odpowiedzi na pytanie, co jest czynnikiem uczulającym, można przeprowadzić tzw. próbę prowokacyjną. To podanie niewielkiej ilości środka (pokarm, lek, jady owadów), który najprawdopodobniej uczula danego pacjenta. Oczywiście w przypadku wystąpienia objawów anafilaksji natychmiast stosuje się leczenie.

Anafilaksja: zapobieganie i środki ostrożności

W przypadku uczulenia na jad owadów można zastosować immunoterapię swoistą, czyli tzw. odczulanie. Po jego przebyciu ryzyko wystąpienia anafilaksji w przypadku użądlenia jest znikome.

Jeśli nie sposób przeprowadzić odczulania, choremu pozostaje stosowanie się do wszystkich zasad ostrożności:

• unikanie czynników, które mogą wywołać wstrząs anafilaktyczny,
• w przypadku alergii pokarmowej – dokładne czytanie etykiet produktów, unikanie tych, które mają choćby śladowe ilości alergenu,
• noszenie na nadgarstku opaski informującej o alergii, ryzyku wstrząsu oraz konieczności podania adrenaliny,
• noszenie przy sobie adrenaliny.