zarejestruj się zaloguj się

Leki na astmę

Tekst: mgr Paulina Piątek
Dodane: 02. października, 2013

Proces zapalny toczący się w organizmie osoby chorującej na astmę oskrzelową jest reakcją fizjologiczną tkanek lub narządów, która powstaje w odpowiedzi na działanie czynników uszkadzających. U astmatyków dochodzi do nadmiernej reakcji (inaczej nadreaktywności) oskrzeli, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia typowych objawów chorobowych (napady duszności, świszczący oddech, uporczywy kaszel itd.).

mgr Paulina Piątek
AUTOR
mgr Paulina Piątek farmaceuta
SPIS TREŚCI:

    Epidemiologia i patomechanizm astmy oskrzelowej

     

    Astma oskrzelowa stanowi obecnie bardzo poważny problem zdrowotny na całym świecie. Rosnące zanieczyszczenie powietrza powoduje, że liczba zachorowań systematycznie wzrasta, co czyni astmę jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego. Choruje około 15% dzieci i 10% dorosłych. Szacuje się, że w Polsce z powodu tego schorzenia cierpi około 2 milionów osób, co stanowi około 5% całej populacji. Dla porównania – są też kraje, w których zachorowania na tę chorobę występują bardzo rzadko. Taką sytuację obserwuje się wśród japońskich i eskimoskich dzieci. Największą zachorowalność natomiast odnotowuje się wśród Australijczyków, a w Europie najczęściej chorują mieszkańcy Wielkiej Brytanii.

    U podłoża astmy oskrzelowej leży przewlekły proces zapalny dróg oddechowych, w którym uczestniczą liczne komórki wraz z produkowanymi przez siebie mediatorami, odpowiedzialne za charakterystyczne zmiany. Konsekwencje czynnościowe tej kaskady są najbardziej zauważalne w obrębie oskrzeli, mimo że cały proces dotyczy wszystkich odcinków dróg oddechowych.

    Rolę komórek zapalnych odgrywają mastocyty, eozynofile, neutrofile i limfocyty T, które są nadmiernie pobudzane zarówno w błonie śluzowej, jak i w świetle oskrzeli oraz komórki dendrytyczne, komórki nabłonka dróg oddechowych, komórki mięśni gładkich oskrzeli i fibroblasty. Za pomocą mediatorów zapalenia (histamina, leukotrieny, prostaglandyny, bradykinina) wszystkie te komórki uszkadzają nabłonek dróg oddechowych, kurczą mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększają produkcję śluzu oskrzelowego o zmienionym składzie i powodują obrzęk ściany oskrzela.

    W przypadku występowania atopowej (zewnętrznej) postaci astmy u jej podłoża leżą mechanizmy immunologiczne zależne od immunoglobuliny typu E (IgE), co powoduje reakcje typu natychmiastowego. Kontakt alergenu ze swoistymi dla niego IgE, które znajdują się na powierzchni błony komórkowej mastocytów, powoduje uwolnienie odpowiednich mediatorów i napływ pozostałych komórek zapalnych, głównie eozynofilów. Taki przebieg reakcji powoduje obrzęk błony śluzowej oskrzeli, skurcz mięśni gładkich ściany oskrzeli i nadmierne wydzielanie śluzu, co prowadzi do obturacji oskrzeli, czyli ograniczonego przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Obturacja ma zazwyczaj charakter odwracalny i ustępuje samoistnie lub w wyniku leczenia. Astma atopowa pojawia się najczęściej w dzieciństwie.

    Spotykana jest także astma nieatopowa (wewnątrzpochodna), której patomechanizm nie jest dokładnie poznany. Najprawdopodobniej związana jest z infekcją wirusową lub bakteryjną w obrębie dróg oddechowych. Niezależnie od postaci astmy, na którą cierpi pacjent, charakter procesu zapalnego jest taki sam i nie zależy od etiologii oraz wieku chorego.

    Równocześnie ze stanem zapalnym w obrębie dróg oddechowych u chorych na astmę oskrzelową obserwuje się zjawisko przebudowy ścian oskrzeli (remodeling), które jest konsekwencją pobudzenia mechanizmów naprawczych w organizmie. Na przebudowę składa się kilka następujących po sobie procesów:

    • zwłóknienie warstwy podnabłonkowej,
    • przerost mięśni gładkich oskrzeli,
    • proliferacja (rozrastanie się) naczyń krwionośnych w ścianie oskrzeli,
    • przerost komórek kubkowych i gruczołów śluzowych.

    Procesy te mogą się rozpocząć już we wczesnym stadium choroby, a ich zaawansowany stopień może prowadzić do nieodwracalnej obturacji oskrzeli.

    Astma oskrzelowa charakteryzuje się nadreaktywnością oskrzeli, czyli ich nadmierną reakcją skurczową pod wpływem bodźców, które są obojętne dla osoby zdrowej. Do zbyt łatwego skurczu może dochodzić dwiema drogami: bezpośrednią – poprzez stymulację mięśni gładkich oskrzeli przez bodźce lub też pośrednią – za pomocą substancji czynnych farmakologicznie, które są uwalniane z komórek zapalnych. Możliwe jest również działanie obu tych mechanizmów jednocześnie.

     

    Objawy i diagnostyka astmy

     

    Astma oskrzelowa jest chorobą charakteryzującą się nawracającymi objawami, które pojawiają się szczególnie w nocy lub nad ranem. Choremu towarzyszą epizody:

    • świszczącego oddechu,
    • duszności,
    • ściskania w klatce piersiowej,
    • kaszlu.

    Ze względu na mało specyficzne objawy diagnoza jest utrudniona, a często nawet błędna.

    Do postawienia prawidłowej diagnozy konieczny jest dobrze zebrany wywiad lekarski i seria badań czynnościowych dróg oddechowych. Zaliczają się do nich spirometria i pomiar szczytowego przepływu wydechowego, a w przypadku astmy atopowej – także testy skórne.

     

    Astma – leki działające doraźnie

     

    Farmakoterapia astmy polega na stosowaniu dwóch grup leków: działających doraźnie i kontrolujących chorobę.

    Leki działające doraźnie (objawowe) są to preparaty rozszerzające oskrzela poprzez znoszenie ich skurczu i zmniejszenie występujących objawów. Jeśli w ciągu dnia dochodzi do zwiększenia ich zużycia, może to oznaczać, że astma jest źle kontrolowana i należy udać się do lekarza w celu zweryfikowania przyjmowanych dawek. Ich stosowanie nie ma wpływu na przewlekły proces zapalny w astmie.

     

    β2-sympatykomimetyki

     

    Farmakoterapia astmy obejmuje m.in. β2-sympatykomimetyki, grupę leków wziewnych, których mechanizm działania opiera się na stymulacji receptorów β2 w mięśniach gładkich oskrzeli, co prowadzi do ich rozkurczu bez względu na przyczynę tego stanu. Stabilizują również mastocyty, czyli komórki odpowiedzialne za wystąpienie procesu zapalnego. Dodatkowo zmniejszają przepuszczalność naczyń i hamują uwalnianie z komórek tucznych czynników zapalnych. Wśród tej grupy leków wyróżniamy zarówno krótko działające β2-sympatykomimetyki, jak i długo działające.

    Do szybkiego opanowania objawów i zapobiegawczo w astmie powysiłkowej stosowane są preparaty krótko działające, które wykazują szczyt swojego działania już po około 30–60 minutach, a efekty terapeutyczne utrzymują się zwykle od 2 do 6 godzin. Ze względu na ryzyko wystąpienia tachyfilaksji (zmniejszenie reaktywności i wrażliwości receptorów β2 w oskrzelach) nie powinno się ich stosować przewlekle. Do tej grupy zaliczane są następujące substancje czynne:

    • fenoterol,
    • orcyprenalina,
    • salbutamol,
    • bambuterol.

     

    Formoterol i salmeterol

     

    W celu kontroli nocnych objawów astmy stosowane są substancje wykazujące długi okres działania. Zaliczane są do nich formoterol i salmeterol, które powodują rozszerzenie oskrzeli i zapobiegają ich zwężeniu przez ponad 12 godzin. Dodatkowo zapobiegają skurczowi oskrzeli po wysiłku fizycznym. Bardzo często przewlekle stosowane są w połączeniu z glikokortykosteroidami, co bardzo znacząco zmniejsza częstotliwość zaostrzeń astmy. Jak większość leków, także ta grupa wykazuje działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas ich stosowania. Do najczęstszych należą:

    • drżenie mięśniowe,
    • zaburzenia rytmu serca,
    • zaburzenia metaboliczne (hipokalemia, hiperglikemia),
    • uczucie zmęczenia,
    • niepokój,
    • bezsenność.

    Osoby cierpiące na nadczynność tarczycy, nadciśnienie lub cukrzycę powinny zachować dużą ostrożność podczas stosowania wymienionych preparatów.

     

    Teofilina

     

    Teofilina to kolejna substancja czynna w farmakoterapii astmy, która jest zaliczana do leków działających doraźnie. W odróżnieniu od poprzednio omawianej grupy występuje ona w postaci tabletek lub kapsułek. Mechanizm jej działania nie został dokładnie poznany, jednak przypuszcza się, że polega on na hamowaniu fosfodiesterazy, enzymu powodującego rozkład wewnątrzkomórkowego cAMP i blokowaniu receptorów adenozynowych. Poprzez pobudzenie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym powoduje rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli.

    Stosowanie preparatów zawierających jako substancję czynną teofilinę wywołuje oprócz rozszerzenia oskrzeli także rozkurcz naczyń krwionośnych płuc i naczyń obwodowych, pobudzenie częstości oddechu oraz zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego i nasilenie diurezy. Podczas jej zażywania mogą wystąpić nudności i wymioty, bóle głowy, niepokój, zmęczenie, bezsenność i zaczerwienie skóry. Pacjenci skarżą się także na spadek ciśnienia, zaburzenia rytmu serca i drżenia mięśniowe. Ze względu na ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych jako jednego z pierwszych działań niepożądanych preparaty teofiliny stosuje się głównie u osób dorosłych.

     

    Leki antycholinergiczne

     

    Ostatnią grupą działających doraźnie leków w farmakoterapii astmy leki antycholinergiczne, które hamują odruchowy skurcz oskrzeli i obniżają stałe napięcie mięśni gładkich. Efekty ich działania obserwuje się już po 15–30 minutach i utrzymują się one przez 6 do 8 godzin. Stosowane są w leczeniu duszności wywołanych wysiłkiem fizycznym lub nadmiernym napięciem psychicznym. U pacjentów przyjmujących duże dawki wziewnych kortykosteroidów działają wspomagająco, a w połączeniu z β2-sympatykomimetykami stosowane są do opanowania ciężkich napadów astmy. Obecnie jedyną substancją spośród tej grupy leków stosowaną w leczeniu napadów astmy jest bromek ipratropium, występujący samodzielnie lub w połączeniu z fenoterolem lub też salbutamolem.

    Do głównych objawów niepożądanych towarzyszących przyjmowaniu tej substancji należą: wzrost ciśnienia śródgałkowego i zaburzenia smaku. Ostrożność podczas jej stosowania zaleca się chorującym na jaskrę lub u osób ze stwierdzonym przerostem prostaty. Leki antycholinergiczne przyjmuje się w postaci aerozolu lub płynu do nebulizacji.

     

    Astma – leki przeciwzapalne

     

    Leki przeciwzapalne (kontrolujące przebieg choroby) w farmakoterapii astmy to preparaty wymagające codziennego przyjmowania, dzięki czemu można uzyskać i utrzymywać kontrolę nad przewlekłą astmą. Taki efekt daje się uzyskać, stosując glikokortykosteroidy, leki antyleukotrienowe oraz kromony.

     

    Kortykosteroidy

     

    Grupą leków, które są najpowszechniej stosowane, są bez wątpienia kortykosteroidy. Można je podzielić na działające miejscowo (przyjmowane w postaci inhalacji) oraz działające ogólnie.

    Ich mechanizm działania polega na łączeniu się z wewnątrzkomórkowymi receptorami glikokortykosteroidowymi, które są odpowiedzialne za ekspresję wielu genów. Zmniejszają uwalnianie histaminy, przepuszczalność naczyń oraz redukują wydzielanie śluzu. Zmniejszają także liczbę eozynofilów i monocytów, odpowiedzialnych za proces zapalny i skutecznie zapobiegają przebudowie tkankowej w obrębie dróg oddechowych. Stosowane w przypadku reakcji alergicznych typu natychmiastowego, jak i późnego, powodują rozkurcz oskrzeli i ograniczają ich nadreaktywność.

    Preparaty kortykosteroidów wziewnych wykazują skuteczność u wszystkich pacjentów z astmą, jednak po ich odstawieniu dochodzi do cofnięcia efektów terapeutycznych i powrotu zmian zapalnych do stanu sprzed leczenia. Poprawiają czynności wentylacyjne płuc i redukują nadreaktywność oskrzeli, co powoduje, że ich systematyczne przyjmowanie pozwala zmniejszyć liczbę zaostrzeń astmy i hospitalizacji.

    Stosowanie preparatów zawierających budezonid, beklometazon, flutykazon lub cyklezonid, czyli substancji należących do wziewnych glikokortykosteroidów, rozpoczyna się od wysokich dawek aż do opanowania objawów, a następnie stopniowo się je zmniejsza do minimalnych uznawanych za skuteczne. Przy prawidłowym stosowaniu, zgodnym z zaleceniami lekarza, leki te są bardzo bezpieczne. Występujące czasami objawy uboczne mają charakter najczęściej miejscowy i związane są z osadzaniem się leku w jamie ustnej. Dlatego tak ważne jest, aby po każdym użyciu przepłukać dokładnie usta wodą. Do objawów zgłaszanych przez pacjentów należą:

    • chrypka,
    • podrażnienie gardła,
    • czasem kaszel.

    Mogą rozwinąć się zakażenia bakteryjne i wirusowe, a także grzybica jamy ustnej. Oddziaływanie kortykosteroidów na błony śluzowe oskrzeli i mięśni krtani może powodować zmianę barwy głosu i utrudnić odkrztuszanie. Do wystąpienia ogólnych objawów ubocznych może dochodzić, gdy źle stosowany lek dostanie się do przewodu pokarmowego i zostanie wchłonięty. Wówczas możliwe jest hamowanie funkcji kory nadnerczy i pojawienie się na ciele krwawych wybroczyn (siniaków).

     

    Glikokortykosteroidy

     

    W przypadku bardzo ciężkich zaostrzeń astmy lub kiedy nie udaje się opanować ataków przy użyciu preparatów wziewnych, zalecane jest użycie glikokortykosteroidów o działaniu ogólnym, które występują w postaci tabletek lub też roztworów do podania dożylnego i domięśniowego. Preparaty w postaci roztworów stosuje się najczęściej w lecznictwie zamkniętym. Tę grupę leków dzieli się w zależności od czasu działania. Kortykosteroidy o krótkim czasie działania, takie jak hydrokortyzon, służą do przerwania ciężkich stanów astmatycznych. Średnio długim działaniem charakteryzują się:

    • prednizon,
    • metyloprednizolon,
    • triamcynolon,

    które oprócz zdolności do przerwania ataku mogą mu również zapobiegać. Deksametazon wykazujący przedłużone działanie ma na celu jedynie zapobieganie atakom astmy. Substancje wykazujące przedłużone działanie nie powinny być stosowane rutynowo w leczeniu astmy.

    Do ogólnie działających glikokortykosteroidów stosowanych w farmakoterapii astmy zaliczane są jeszcze betametazon i prednizolon. W odróżnieniu od preparatów działających miejscowo, wykazują one dużo więcej działań ubocznych przez wpływ na gospodarkę węglowodanową, tłuszczową, białkową i mineralną oraz na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego też ich stosowanie zostało ograniczone do najcięższych przypadków, kiedy inne leczenie nie jest skuteczne. Lista działań ubocznych jest dość długa, a do najważniejszych należą:

    • niewydolność nadnerczy,
    • osteoporoza,
    • spontaniczne złamania,
    • zahamowanie wzrostu,
    • siniaki,
    • zaburzenia przewodu pokarmowego,
    • cukrzyca,
    • nadciśnienie,
    • wrzody żołądka,
    • przyrost masy ciała,
    • zaburzenia psychiczne – od euforii po depresję, a nawet psychozę.

    Często dochodzi do rozwoju objawów charakterystycznych dla zespołu Cushinga, takich jak okrągła, zaczerwieniona twarz, stłuszczenie karku, niskorosłość, chude kończyny, ścieńczenie skóry i rozstępy, a także osłabienie siły mięśniowej.

     

    Leki antyleukotrienowe

     

    Działanie przeciwzapalne, pozwalające na kontrolę astmy, wykazują również leki antyleukotrienowe, które są antagonistami receptora leukotrienowego – zafrilukast i montelukast. Blokują one działanie leukotrienów, które są odpowiedzialne za skurcz oskrzeli, wydzielanie śluzu, a także za zmianę przepuszczalności naczyń. W ten sposób łagodzą objawy astmy, zarówno atopowej, jak i nieatopowej.

    Skuteczność wykazują już w dwie godziny po podaniu doustnym. Stosując je można zmniejszyć konieczność przyjmowania β2-sympatykomimetyków poprzez poprawę wentylacji płuc. Coraz częściej są wybierane jako leki pierwszego rzutu w łagodnej postaci astmy, ale mogą być również łączone z dużymi dawkami glikokortykosteroidów wziewnych.

    Przed ich przewlekłym stosowaniem bardzo ważne jest dokonanie przez okres czterech tygodni wstępnej oceny skuteczności. Na ich korzyść przemawia fakt, że nie obserwuje się istotnych działań niepożądanych po ich zażyciu.

     

    Kromony

     

    Ostatnią grupą substancji wykorzystywanych w farmakoterapii astmy są inhibitory rozpadu komórek tucznych, czyli kromony. Nie wykazują one działania przeciwzapalnego, lecz wpływają na określone komórki, które w nadmiarze występują w błonie śluzowej oskrzeli osób chorujących na astmę. Są to komórki tuczne i granulocyty, które wydzielają cytokiny odpowiedzialne za skurcz oskrzeli, uszkodzenie błony śluzowej i produkcję gęstej, lepkiej wydzieliny w drogach oddechowych. Stabilizując komórki tuczne i granulocyty, kromony nie dopuszczają do uwalniania cytokin, a tym samym do wystąpienia ataków astmy.

    W odróżnieniu od pozostałych substancji nie mają zdolności rozkurczania oskrzeli, mogą jedynie zapobiec ich skurczowi. Obecnie ze względu na dość niską skuteczność kliniczną są rzadko stosowane, szczególnie u dorosłych. Raczej podaje się je jako wspomagające leczenie u dzieci i osób cierpiących na astmę atopową, ponieważ zapobiegają dusznościom po wysiłku fizycznym i ekspozycji na alergeny.

    Ograniczeniem jest również konieczność bardzo częstego przyjmowania, przynajmniej cztery razy dziennie. Preparaty, które są dostępne w Polsce, zawierają kromoglikan disodowy oraz ketotifen, który ma podwójny mechanizm działania. Oprócz stabilizacji mastocytów hamuje również uwalnianie histaminy i leukotrienów.

     

    Przeciwciała anty-IgE

     

    Przeciwciała anty-IgE to nowa metoda leczenia wprowadzona do terapii astmy atopowej. Obecnie na rynku dostępny jest preparat zawierający w swym składzie omalizumab, czyli rekombinowane przeciwciało monoklinalne, łączące się z ludzką immunoglobuliną E (IgE), której wpływ na rozwój astmy został omówiony wcześniej. Omalizumab, łącząc się z IgE zapobiega jej wiązaniu się z odpowiednimi receptorami na powierzchni komórek tucznych, zmniejszając w ten sposób ilość wolnej IgE zdolnej do zapoczątkowania kaskady alergicznej, a w konsekwencji do wywołania objawów astmy. Leczenie z wykorzystaniem przeciwciał anty-IgE pozwala na zmniejszenie o 75–80% dawki glikokortykosteroidów wziewnych.

    W farmakoterapii astmy oskrzelowej stosuje się zasadę stopniowania terapii, która polega na zwiększaniu lub zmniejszaniu dawki leków w zależności od obecnego stanu chorego. Zawsze leczenie rozpoczyna się o jeden stopień wyżej niż wskazywałaby analiza ciężkości choroby, a następnie podnosi się lub obniża zależnie od wyników kontroli astmy.

    1. Stopień 1: wziewne, krótko działające β2-sympatykomimetyki.
    2. Stopień 2: wziewne leki przeciwzapalne, stosowane przewlekle.
    3. Stopień 3: dodać inne leki kontrolujące lub zastosować duże dawki wziewnych kortykosteroidów.
    4. Stopień 4: intensyfikacja terapii.
    5. Stopień 5: przewlekłe stosowanie kortykosteroidów doustnych.

    W leczeniu astmy bardzo dużą rolę odgrywa prawidłowa edukacja pacjenta, ponieważ to od jego samodyscypliny w dużej mierze zależy stopień opanowania choroby. Należy również pamiętać o prawidłowym poinstruowaniu pacjenta w przypadku przyjmowania leków drogą inhalacji odoskrzelowej. Pozwoli to na zwiększenie miejscowego działania leku, a także zmniejszy działania układowe.

    Autor: mgr Paulina Piątek
    PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ
    Astma oskrzelowa

    Newsletter

    Chcesz otrzymywać informacje
    o nowych artykułach i produktach?

    Facebook_icon    GooglePlus_icon    YouTube_icon    twitter_icon

    Copyright © 2012-2016 Wylecz.to All Rights Reserved. Wszystkie prawa zastrzeżone

    Treści z serwisu wylecz.to mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.  

    Zamknij ten komunikat

    Nasze strony wykorzystują pliki cookies.

    Na naszych stronach używamy informacji zapisanych za pomocą cookies m.in. w celach reklamowych i statystycznych. Mogą też stosować je współpracujące z nami podmioty, takie jak firmy badawcze oraz dostawcy aplikacji multimedialnych. W każdej przeglądarce internetowej można zmienić ustawienia dotyczące cookies. Korzystanie z naszych serwisów internetowych bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce Cookies.