zarejestruj się zaloguj się

Zatorowość płucna

Tekst: lek. Rafał Drobot
Zatorowość płucna
Źródło: Fotolia.com
Dodane: 15. października, 2013

Zatorowość płucna jest stanem zagrożenia życia, w którym materiał zatorowy różnego pochodzenia zwęża lub zamyka światło pnia płucnego, tętnic płucnych lub ich rozgałęzień. Jest konsekwencją tzw. żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która obejmuje również zakrzepicę żył głębokich. W Polsce notuje się rocznie 20 000 nowych przypadków.

lek. Rafał Drobot
AUTOR
SPIS TREŚCI:

    Zatorowość płucna – przyczyny

     

    Materiałem zatorowym w przebiegu zatorowości płucnej są najczęściej skrzepliny. Powstają one typowo w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, znacznie rzadziej natomiast w żyłach górnej połowy ciała, skąd przemieszczają się do krążenia płucnego wraz z prądem krwi. Sporadycznie przyczyną zatorowości płucnej może być:

    • płyn owodniowy – w przypadku przedwczesnego oddzielenia się łożyska u kobiety ciężarnej,
    • tkanka tłuszczowa – po złamaniu kości długich,
    • powietrze – podczas wprowadzania lub usuwania cewnika naczyniowego do żyły centralnej,
    • masy nowotworowe – w przypadku raka nerki lub raka żołądka w zaawansowanym stadium choroby,
    • ciało obce – materiał do embolizacji (czyli zamierzonego zamknięcia światła naczynia) stosowany podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.

     

    Zatorowość płucna – objawy

     

    Objawy zatorowości płucnej zwykle pojawiają się nagle, a ich nasilenie zależy nie tylko od stopnia zamknięcia krążenia płucnego, ale również od indywidualnej rezerwy czynnościowej układu sercowo-naczyniowego. U chorych z niewydolnością serca niedrożność nawet niewielkiej części rozgałęzień tętnic płucnych może przebiegać ze wstrząsem, natomiast u młodych, uprzednio zdrowych osób niedrożność nawet znacznej części łożyska płucnego może powodować jedynie niewielkie objawy kliniczne.

    Do najczęstszych objawów zatorowości płucnej należą:

    Występuje również przyspieszenie częstotliwości oddechów i przyspieszenie akcji serca.

     

    Zatorowość płucna – klasyfikacja

     

    Postaci zatorowości płucnej klasyfikuje się w oparciu o stopień ciężkości choroby, a tę ocenia się na podstawie indywidualnego ryzyka wczesnego zgonu (30-dniowa śmiertelność szpitalna) dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę występowanie (lub niewystępowanie) trzech parametrów:

    • wstrząsu lub hipotensji,
    • cech dysfunkcji prawej komory serca,
    • wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego.

    W zależności od występowania powyższych cech wyróżnia się zatorowość płucną:

    • niskiego ryzyka – brak cech dysfunkcji prawej komory i nieobecność wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego (w tych przypadkach śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi <1 %);
    • pośredniego ryzyka – obecne są cechy dysfunkcji prawej komory i/lub zwiększone stężenie wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi (śmiertelność wewnątrzszpitalna w tych przypadkach 3-15 % pomimo leczenia);
    • wysokiego ryzyka – obecne są objawy wstrząsu lub hipotensji czyli niedociśnienia tętniczego (śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi w tych przypadkach >15 % pomimo leczenia).

     

    Zatorowość płucna – rozpoznanie

     

    Badania laboratoryjne

     

    W celu rozpoznania zatorowości płucnej pomocne jest oznaczenie stężenia dimeru D (produktu rozpadu włóknika), które w przypadku tej choroby powinno być znacznie zwiększone. Spośród innych badań laboratoryjnych znaczenie pomocnicze odgrywa oznaczenie stężenia troponin sercowych (markerów uszkodzenia mięśnia sercowego) oraz peptydów natriuretycznych, tj. BNP lub NT-proBNP (odzwierciedlających przeciążenie prawej komory serca pompującej krew do krążenia płucnego). Ich wartości również powinny być podwyższone.

     

    Badania obrazowe

     

    Spośród badań obrazowych złotym standardem jest badanie angio-TK tętnic płucnych, które umożliwia dokładną ocenę drożności pnia płucnego, obu tętnic płucnych do tętnic segmentowych włącznie. Tomografy wielorzędowe pozwalają także na ocenę tętnic podsegmentowych. Badanie angio-TK ponadto ujawnia zmiany w miąższu płuc. Scyntygrafia perfuzyjna płuc jest rzadko wykonywana z powodu ograniczonej dostępności. Badanie to polega na wstrzyknięciu do krążenia substancji, które zatrzymują się w krążeniu płucnym – najczęściej tzw. mikrosfer albuminowych znakowanych radioizotopem technetu 99 m, wraz z następczą cyfrową rejestracją rozpadu radioizotopu i graficznym przedstawieniem jego rozmieszczenia w tkance płucnej.

     

    Badania dodatkowe

     

    Spośród badań o mniejszej przydatności diagnostycznej na uwagę zasługują:

    • EKG (badanie elektrokardiograficzne) – może ujawnić tachykardię, czyli przyspieszoną akcję serca oraz nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T;
    • RTG klatki piersiowej –może wykazać powiększenie sylwetki serca, płyn w jamie opłucnej, uniesienie przepony oraz poszerzenie tętnicy płucnej, jak również ognisko niedodmy lub zagęszczeń miąższowych;
    • Badanie echokardiograficzne –może wykazać rozstrzeń (czyli patologiczne poszerzenie) prawej komory serca i spłaszczenie przegrody międzykomorowej. Charakterystyczne jest ograniczenie ruchomości wolnej ściany prawej komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka serca oraz poszerzenie żyły głównej dolnej będące wynikiem podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku serca (bezpośredni skutek niewydolności prawej komory).

     

    Zatorowość płucna – różnicowanie

     

    W rozpoznaniu różnicowym należy przede wszystkim uwzględnić takie stany jak:

     

    Zatorowość płucna – leczenie

     

    Każdy epizod wzbudzający choćby cień podejrzenia zatorowości płucnej może okazać się stanem zagrożenia życia, dlatego w takiej sytuacji bezzwłocznie należy wezwać pomoc medyczną lub jeśli jest taka możliwość natychmiast udać się na izbę przyjęć najbliższego szpitala lub szpitalnego oddziału ratunkowego.

     

    Heparyna niefrakcjonowana

     

    Niezwłocznie po rozpoznaniu zatorowości płucnej należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną w dawce nasycającej, jeżeli u pacjenta nie występują przeciwwskazania do takiego leczenia.

     

    Leczenie trombolityczne

     

    Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego, mającego na celu rozpuszczenie skrzepliny zalegającej w łożysku płucnym, wskazane jest wcześniejsze potwierdzenie zatorowości płucnej za pomocą badań obrazowych.

    U chorych w skrajnie ciężkim stanie można zastosować trombolizę wyłącznie na podstawie sugestywnego obrazu klinicznego nawet w przypadku przeciwwskazań, gdyż większość z nich ma charakter względny wobec zagrożenia życia spowodowanego zatorowością płucną.

    Leczenie trombolityczne jest najskuteczniejsze, jeśli zastosuje się je w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych zatorowości płucnej, aczkolwiek wymierne korzyści można odnieść nawet po upływie 6-14 dni. Spośród leków trombolitycznych można wymienić streptokinazę i alteplazę – rtPA.

     

    Leczenie przeciwkrzepliwe

     

    Po zakończeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny i po ustabilizowaniu się stanu chorego należy rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K (acenokumarol, warfaryna).

     

    Filtr w żyle głównej dolnej

     

    Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, to u osób obciążonych dużym ryzykiem nawrotu zatorowości płucnej należy rozważyć wszczepienie specjalnie skonstruowanego filtru do żyły głównej dolnej. Filtr wprowadza się przez żyłę udową lub żyłę szyjna wewnętrzną i umieszcza w żyle głównej poniżej żył nerkowych.

     

    Leczenie zabiegowe

     

    W przypadku przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego lub nieskuteczności leczenia trombolitycznego należy rozważyć tzw. embolektomię płucną. Zabieg ten polega na operacyjnym usunięciu skrzeplin z tętnic płucnych i wykonywany jest z użyciem krążenia pozaustrojowego. Jako alternatywę w przypadku skrzeplin, które są położone proksymalnie w tętnicach płucnych, istnieje możliwość wykonania embolektomi przezskórnej lub fragmentacji skrzepliny za pomocą cewnika.

     

    Leczenie współistniejącego wstrząsu

     

    W sytuacji wystąpienia hipotensji (czyli niedociśnienia tętniczego) lub wstrząsu, postępowanie objawowe jest identyczne jak w przypadku niewydolności prawej komory. Ostrożnie dożylnie przetacza się płyny z uważną kontrolą parametrów hemodynamicznych, a niekiedy podaje dopaminę w małej dawce.

    Autor: lek. Rafał Drobot
    PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ
    Płytki oddech

    Newsletter

    Chcesz otrzymywać informacje
    o nowych artykułach i produktach?

    Facebook_icon    GooglePlus_icon    YouTube_icon    twitter_icon

    Copyright © 2012-2016 Wylecz.to All Rights Reserved. Wszystkie prawa zastrzeżone

    Treści z serwisu wylecz.to mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.  

    Zamknij ten komunikat

    Nasze strony wykorzystują pliki cookies.

    Na naszych stronach używamy informacji zapisanych za pomocą cookies m.in. w celach reklamowych i statystycznych. Mogą też stosować je współpracujące z nami podmioty, takie jak firmy badawcze oraz dostawcy aplikacji multimedialnych. W każdej przeglądarce internetowej można zmienić ustawienia dotyczące cookies. Korzystanie z naszych serwisów internetowych bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce Cookies.