zarejestruj się zaloguj się

Zakrzepica żylna

Tekst: lek. Agnieszka Zaremba
Zakrzepica żylna
Źródło: Fotolia.com
Dodane: 29. lipca, 2014

Zakrzepica często określana jest przez pacjentów jako tromboza. Zakrzepica żylna daje takie objawy jak: ból w czasie poruszania kończyną i chodzenia, ból łydki, obrzęk, poszerzenie żył. Częściej za zakrzepicę żył głębokich chorują osoby, które przebyły epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, po unieruchomieniu, urazach, złamaniach, stosujące antykoncepcję hormonalną.

lek. Agnieszka  Zaremba
AUTOR
SPIS TREŚCI:

    Czym jest zakrzepica żylna?

     

    Zakrzepica to stan, w którym w świetle naczynia tworzą się przeszkody w postaci skrzepów, które uniemożliwiają prawidłowy przepływ krwi. Pod pojęciem zakrzepicy kryje się zakrzepica żył głębokich, często określana jako zakrzepica żylna. Zakrzepica żył głębokich stanowi, obok zatorowości płucnej, jedną z postaci żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jej istotą jest powstanie zakrzepu w naczyniu należącym do układu żył głębokiego zlokalizowanego pod powięzią głęboką kończyny.

    Zakrzepica żył głębokich jest poważną chorobą mogącą dawać groźne powikłania, w tym:

    • zatorowość płucną (zamknięcie tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień) będącą stanem zagrożenia życia,
    • zespół pozakrzepowy (przewlekłą niewydolność żylną spowodowaną uszkodzeniem zastawek żylnych w przebiegu zakrzepicy),
    • nadciśnienie płucne.

    Do tworzenia zakrzepu dochodzi w wyniku współdziałania czynników tworzących tzw. triadę Virchowa:

    1. spowolnienie przepływu krwi,
    2. przewaga czynników prozakrzepowych nad fibrynolitycznymi,
    3. uszkodzenie ściany naczynia.

     

    Zakrzepica żył – czynniki ryzyka i przyczyny

     

    Jakie są czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich?  Do zachorowania na zakrzepicę żył głębokich szczególnie predysponowane są osoby:

    • w wieku powyżej 40 roku życia,
    • które już przebyły epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
    • unieruchomione, np. w przebiegu poważnych chorób. Dotyczy to także osób odbywających wielogodzinne podróży (zwłaszcza samolotem),
    • chorujących na nowotwory złośliwe, szczególnie w trakcie chemioterapii i hormonoterapii,
    • po urazach – zwłaszcza po poważnych złamaniach wymagających długotrwałego unieruchomienia, złamaniach wielonarządowych, złamaniach miednicy, złamanie kości udowej,
    • chore na trombofilie (wrodzone i nabyte) – choroby, których istotą jest nadmierna krzepliwość krwi,
    • w czasie ciąży i połogu – w ciąży dochodzi bowiem do przewagi czynników prozakrzepowych nad fibrynolitycznymi oraz do zastoju krwi w żyłach dolnej połowy ciała spowodowanego uciskiem przez ciężarną macicę. Ważnym czynnikiem ryzyka jest także poród, zwłaszcza drogą cięcia cesarskiego.
    • stosujących antykoncepcję hormonalną lub hormonalną terapię zastępczą – estrogeny powodują bowiem przewagę czynników prozakrzepowych nad fibrynolitycznymi,
    • otyłe,
    • z zespołem nerczycowym – wśród białek traconych z moczem znajdują się bowiem także czynniki hamujące krzepnięcie krwi,
    • poddawane zabiegom operacyjnym – szczególnie w obrębie kończyn dolnych i miednicy oraz po operacjach onkologicznych. W trakcie operacji dochodzi do mikrourazów naczyń, a ponadto zakrzepicy sprzyja unieruchomienie po zabiegu.
    • chore na niewydolność serca – pogorszenie kurczliwości serca powoduje zwolnienie przepływu krwi,
    • z przewlekłą niewydolnością żylną w przebiegu której dochodzi do zastoju krwi w żyłach,
    • z guzami, krwiakami, malformacjami naczyniowymi, powiększonymi węzłami chłonnymi uciskającymi na żyły, powodując zwolnienie przepływu krwi,
    • z obciążonym wywiadem rodzinnym – obecnością epizodów żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w rodzinie,
    • stosujących leki stymulujące erytropoezę, czyli tworzenie czerwonych krwinek – doprowadza to bowiem do zagęszczenia krwi i zwolnienia jej przepływu,
    • z cewnikiem w naczyniu centralnym (np. do żywienia pozajelitowego).

     

    Zakrzepica żylna – objawy

     

    Jak objawia się zakrzepica żył głębokich? Aż 2/3 pacjentów z zakrzepicą żył głębokich nie odczuwa żadnych objawów choroby. U pozostałych mogą wystąpić:

    1. ból nasilający się podczas poruszania kończyną, chodzenia, uciskania,
    2. obrzęk,
    3. ocieplenie kończyny,
    4. dodatni objaw Homansa – bolesność łydki przy zgięciu grzebietowym stopy,
    5. brak wyczuwalnego tętna dystalnie od zakrzepu,
    6. poszerzenie żył powierzchownych wskutek przeniesienia wysokiego ciśnienia z układu żył głębokich.

     

    Zakrzepica żylna – diagnostyka

     

    Jak wygląda diagnostyka zakrzepicy żył głębokich?  Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich stawia się na podstawie badania klinicznego (podmiotowego i przedmiotowego) z oceną skali ryzyka zakrzepicy żył głębokich – tzw. skali Wellsa, a także badań dodatkowych: badań laboratoryjne: morfologię, układu krzepnięcia, kreatyniny; stężenia dimeru D we krwi oraz ultrasonograficznego testu uciskowego.

    Skala Wellsa obejmuje 8 najważniejszych objawów klinicznych (podmiotowych i przedmiotowych) zakrzepicy żył głębokich. Są to:

    • nowotwór złośliwy,
    • porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym,
    • niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni,
    • bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej,
    • obrzęk całej kończyny dolnej,
    • obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną,
    • obrzęk ciastowaty,
    • widoczne żył powierzchowne krążenia obocznego (nieżylakowe).

    Za obecność każdego z wyżej wymienionych objawów przyznawany jest 1 punkt. W przypadku, gdy inne rozpoznanie jest równie lub bardziej prawdopodobne, odejmuje się 2 punkty. Na podstawie uzyskanego wyniku ocenia się prawdopodobieństwo zakrzepicy żył głębokich:

    • <=0 pkt. – prawdopodobieństwo małe,
    • 1-2 pkt. – prawdopodobieństwo pośrednie,
    • >= 3 pkt. – prawdopodobieństwo duże.

    Dalsze postępowanie diagnostyczne zależy od uzyskanego wyniku w skali Wellsa. Jeżeli prawdopodobieństwo jest małe lub pośrednie, zleca się badanie stężenia dimeru D. Dimery D są to fragmenty fibryny powstające w procesie degradacji fibryny przez plazminę. Ich brak pozwala z wysokich prawdopodobieństwem wykluczyć zakrzepicę. Jeżeli uzyskany wynik jest podwyższony, należy wykonać ultrasonograficzny test uciskowy. O istnieniu zakrzepu świadczy brak zapadania się żyły pod wpływem ucisku.

    Jeżeli prawdopodobieństwo zakrzepicy żył głębokich jest duże, należy pominąć etap oznaczania dimeru Di zlecić wyłącznie ultrasonograficzny test uciskowy oraz badania laboratoryjne: morfologię, układ krzepnięcia, kreatyninę.

     

    Jak leczy się zakrzepicę żylną?

     

    Ważnym postępowaniem wstępnym, jeszcze przed zleceniem badań, powinno być podanie choremu heparyny (drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej). Po potwierdzeniu zakrzepicy żył głębokich należy wdrożyć dalsze leczenie:

    • w przypadku zakrzepicy proksymalnej, tzn. żył: głównej dolnej, biodrowych, udowych, podkolanowej, a także wczesnej zakrzepicy kończyny górnej – powinno się rozważyć miejscowe leczenie fibrynolityczne polegające na wprowadzeniu do naczynia cewnika, przez który podawany jest lek rozpuszczający zakrzep, ewentualnie trombektomię, tzn.operacyjne usunięcie zakrzepu z żyły. Po fibrynolizie/ trombektomii stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe heparyną i doustnym antykoagulantem (w przypadku braku przeciwwskazań) wg zasad opisanych poniżej.
    • w przypadku zakrzepicy dystalnej, tzn. żył: piszczelowych przednich i tylnych, strzałkowych lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego, stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe – heparynę (drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną) wraz z doustnym antykoagulantem (acenokumarolem lub warfaryną). Codziennie dokonuje się pomiaru INR (wystandaryzowanego wskaźnika tzw. czasu protrombinowego oceniającego czas krzepnięcia) – jeżeli minęło min. 5 dni leczenia heparyną, a przez kolejne 2 dni INR wynosi >2,0, odstawia się heparynę i pozostawia sam antykoagulant. W przypadku istnienia przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego należy rozważyć umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej. Jego rolą jest „wyłapywanie” fragmentów skrzeplin.

    Po przebytym epizodzie zakrzepicy żył głębokich pacjenta obowiązuje minimum 3-miesięczne stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego. Ma ono na celu zapobieganie następnym epizodom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pacjentom po:

    • epizodzie zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej związanej z obecnością cewnika w żyle centralnej, który nie został usunięty,
    • epizodzie zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej i współistnienia nowotworu złośliwego,
    • pierwszym epizodzie samoistnej proksymalnej zakrzepicy żył głębokich i małym lub pośrednim ryzyku krwawienia,
    • drugim epizodzie samoistnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i małym lub pośrednim ryzyku krwawienia zaleca się przedłużenie stosowania leczenia przeciwkrzepliwego > 3 mies. z okresową oceną konieczności dalszego leczenia.

    W przypadku ciężarnych leczenie zakrzepicy żył głębokich wygląda nieco inaczej. Ciąża stanowi bowiem przeciwwskazanie do stosowania doustnych antykoagulantów. Terapię ogranicza się zatem do podawania heparyny – zarówno w początkowym leczeniu zakrzepicy, jak i w leczeniu przewlekłym, które powinno trwać minimum 3 miesiące. Heparynę należy odstawić na 24 godziny przed planowanym cięciem cesarskim lub indukcją porodu. Jeżeli akcja porodowa już się rozpoczęła, lekarz powinien monitorować parametry układu krzepnięcia (APTT) i w razie potrzeby podać protaminę – lek zmniejszający działanie heparyny.

     

    Jak zapobiegać zakrzepicy żył głębokich?

     

    Profilaktykę zakrzepicy żył głębokich możemy podzielić na:

    pierwotną – dotyczącą pacjentów z czynnikami ryzyka, u których nie doszło jeszcze do epizodu zakrzepicy. Obejmuje ona m.in.

    • eliminację czynników ryzyka,
    • profilaktykę podczas odbywania wielogodzinnych podróży samolotem (picie dużej ilości płynów, napinanie mięśni podudzi, zastosowanie pończoch o stopniowanym ucisku, ewentualnie wstrzyknięcie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej),
    • stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów operowanych,
    • stosowanie heparyny u kobiet w ciąży obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy.

    wtórną – dotyczącą pacjentów, którzy już przebyli epizod zakrzepicy żył głębokich – jej zasady zostały opisane powyżej.

    Autor: lek. Agnieszka Zaremba

    Newsletter

    Chcesz otrzymywać informacje
    o nowych artykułach i produktach?

    Facebook_icon    GooglePlus_icon    YouTube_icon    twitter_icon

    Copyright © 2012-2016 Wylecz.to All Rights Reserved. Wszystkie prawa zastrzeżone

    Treści z serwisu wylecz.to mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.  

    Zamknij ten komunikat

    Nasze strony wykorzystują pliki cookies.

    Na naszych stronach używamy informacji zapisanych za pomocą cookies m.in. w celach reklamowych i statystycznych. Mogą też stosować je współpracujące z nami podmioty, takie jak firmy badawcze oraz dostawcy aplikacji multimedialnych. W każdej przeglądarce internetowej można zmienić ustawienia dotyczące cookies. Korzystanie z naszych serwisów internetowych bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce Cookies.