zarejestruj się zaloguj się

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Tekst: lek. Rafał Drobot
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Źródło: Fotolia.com
Dodane: 11. października, 2013

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) od czasu wprowadzenia w 1981 r. pierwszego doustnego preparatu – kaptoprylu, stały się grupą leków powszechnie stosowaną w medycynie. Znalazły zastosowanie w leczeniu niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycowej choroby nerek oraz w prewencji udaru mózgu.

lek. Rafał Drobot
AUTOR
SPIS TREŚCI:

    Znaczenie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w organizmie człowieka

     

    Aby w pełni zrozumieć mechanizm działania inhibitorów konwertazy angiotensyny potrzebny jest krótki wstęp, opisujący w szczątkowym zarysie fizjologię układu renina-angiotensyna-aldosteron na który oddziałuje omawiana grupa leków.

     

    Funkcje i elementy składowe układu renina – angiotensyna – aldosteron (RAA)

     

    Układ RAA  moduluje adaptację ludzkiego organizmu do zmieniających się warunków otoczenia poprzez swój wpływ na:

    • regulację napięcia naczyń krwionośnych,
    • wchłanianie zwrotne sodu w nerkach,
    • wysokość ciśnienia tętniczego krwi.

    Renina – enzym wydzielany w nerkach (ściślej w strukturze morfologicznej zwanej aparatem przykłębuszkowym), uwolniona do krwiobiegu rozkłada produkowany w wątrobie i nieczynny biologicznie peptyd angiotensynogen do mniejszego peptydu, tzw. angiotensyny I (AT I). Z kolei inny enzym – tzw. konwertaza angiotensyny (ACE) - przekształca krążącą angiotensynę I (AT I) w jeszcze krótszy peptyd, tzw. angiotensynę II (AT II). Proces przekształcania angiotensyny I do angiotensyny II zachodzi przede wszystkim w krążeniu płucnym.

    Opisane powyżej tzw. osoczowe (krążące) składowe stanowią jedynie 10 % układu RAA, natomiast 90 % umiejscowione jest w tkankach, głównie w śródbłonku naczyń krwionośnych niemal wszystkich narządów.

    Przewaga aktywności osoczowego układu RAA ma miejsce w stanach ostrych i odpowiada za regulację systemowego ciśnienia krwi i gospodarkę wodno-elektrolitową, natomiast aktywność tkankowej składowej układu RAA przeważa w stanach przewlekłych manifestując się niekorzystną przebudową mięśnia sercowego, nerek, naczyń tętniczych.

     

    Niekorzystne efekty działania angiotensyny II

     

    Angiotensyna II oddziałuje szkodliwie na:

    • serce (wywołując przerost mięśnia sercowego i jego zwłóknienie);
    • naczynia wieńcowe i obwodowe (prowadząc do dysfunkcji śródbłonka czyli wewnętrznej warstwy naczyń krwionośnych, powodując skurcz naczyń związany ze zwiększeniem uwalniania substancji kurczących naczynia przez śródbłonek tj. noradrenaliny i endoteliny, przyczyniając się do zwiększenia stresu oksydacyjnego, wykazując działanie prozapalne);
    • nadnercza(prowadząc do zwiększenia produkcji hormonu kory nadnerczy – aldosteronu, z następczym zatrzymaniem sodu i wody w organizmie);
    • nerki (wywołując białkomocz oraz zwłóknienie kłębuszków nerkowych struktur odpowiedzialnych za filtrację osocza krwi);
    • układ krzepnięcia(przyczyniając się do aktywacji procesów krzepnięcia).

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – mechanizm działania

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny nie tylko zmniejszają stężenie AT II, ale jednocześnie zwiększają stężenie innego peptydowego hormonu tkankowego – bradykininy, hamując proces jej rozpadu za który również odpowiedzialna jest konwertaza angiotensyny (ACE).

    Ponadto inhibitory konwertazy angiotensyny:

    • hamują pośrednio współczulny układ nerwowy przez zmniejszenie wytwarzania noradrenaliny,
    • hamują wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy (dając w ten sposób pośredni efekt moczopędny),
    • wpływają na receptory odpowiedzialne za utrzymanie stałego ciśnienia krwi – baroreceptory.

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – podział

     

    Podział w oparciu o strukturę chemiczną

     

    W zależności od struktury chemicznej grupy wykazującej powinowactwo do zawartych w centrum aktywnym enzymu ACE jonów cynku wyróżniamy:

    • leki zawierające grupę sulfhydrylową (-SH) – kaptopryl, zofenopryl, rentiapryl;
    • leki zawierające grupę karboksylową (-COOH) – benazepryl, enalapryl, lizinopryl, chinapryl, ramipryl, trandolapryl;
    • leki zawierające resztę kwasu fosfinowego (-H2PO2) – fosinopryl

    Powyższy podział nie ma jednak większego znaczenia praktycznego.

     

    Podział w oparciu o właściwości farmakologiczne

     

    Z uwagi na odmienności farmakokinetyczne (tj. wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie)  inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI ) możemy podzielić na trzy grupy:

    • związki dostępne w postaci czynnej i podlegające dalszym przemianom metabolicznym – kapropryl;
    • związki dostępne w postaci nieaktywnych prekursorów, które ulegają metabolizmowi w organizmie do aktywnych metabolitów – enalapryl, cilazapryl, chinapryl, benazepryl, perindopryl, ramipryl;
    • nie wymagające uaktywnienia w organizmie, nie wiążące się z białkami osocza i ulegające wydaleniu z moczem w postaci niezmienionej – lizinopryl.

    Podział ten jest o tyle istotny, że jeżeli chcemy zadziałać szybko podamy lek z pierwszej grupy, który jest dostępny w postaci czynnej, nie czekając aż ulegnie metabolizmowi do aktywnych metabolitów. W sytuacji gdy mamy do czynienia z niedoborem białek osocza użyjemy leku z trzeciej grupy – jeśli lek się z nimi nie wiąże, to jego stężenie we krwi jest niezależne od aktualnego stężenia białek osocza, a co za tym idzie zmniejszamy ryzyko przedawkowania leku.

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – wskazania do stosowania

     

    Niewydolność serca

     

    Wskazaniem do zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) jest niewydolność mięśnia sercowego w każdym stadium zaawansowania, nawet przy braku jakiegokolwiek ograniczenia aktywności fizycznej (czyli w tzw. stopniu I w klasyfikacji NYHA), jeśli tylko istnieje upośledzona czynność skurczowa (obniżona frakcja wyrzutowa) lewej komory.

    Inhibitory ACE zwiększają przeżywalność i wydolność czynnościową mięśnia sercowego oraz zmniejszają nasilenie objawów zgłaszanych przez chorych, a co za tym idzie częstość hospitalizacji. Ich zastosowanie u chorych po zawale serca dodatkowo zmniejsza ryzyko ponownego zawału.

     

    Choroba niedokrwienna serca

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny stosowane są także w przypadku stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym dusznicy bolesnej czyli dławicy piersiowej), szczególnie współistniejącej z:

    • nadciśnieniem tętniczym,
    • cukrzycą,
    • niewydolnością mięśnia sercowego lub dysfunkcją skurczową lewej komory.

    ACEI wykazują złożone działanie przeciwniedokrwienne:

    • obniżają ciśnienie krwi,
    • zmniejszają obciążenie serca - tzw. preload, afterload,
    • zwiększają objętość wyrzutową lewej komory,
    • poprawiają stabilność elektryczną serca.

    U chorych leczonych ACEI ryzyko zawału serca spada nawet o 20 %.

    Inhibitory konwertazy angiotensyny znajdują także zastosowanie w przypadku ostrych zespołów wieńcowych (w tym zawału serca) – zarówno w czasie incydentu, jak i później przewlekle. ACEI hamują niekorzystną przebudowę mięśnia sercowego i naczyń po zawale serca, która nieuchronnie prowadzi do powstania rozstrzeni czyli patologicznego poszerzenia lewej komory, a w konsekwencji do niewydolności serca.

     

    Nadciśnienie tętnicze

     

    Jednym z podstawowych wskazań do zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest nadciśnienie tętnicze. ACEI należą do leków pierwszego rzutu w nadciśnieniu tętniczym:

    • z towarzyszącą niewydolnością serca,
    • po przebytym zawale serca z dysfunkcją skurczową lewej komory,
    • z zaburzeniami metabolicznymi (cukrzycą, zaburzeniami lipidowymi i innymi),
    • z niewydolnością nerek z towarzyszącym białkomoczem,
    • z chorobami naczyń obwodowych,
    • z chorobami układu oddechowego.

     

    Choroby nerek

     

    Stosowanie ACEI wcukrzycowej chorobie nerek oraz nefropatii niecukrzycowej pozwala na:

    • zmniejszenie istniejącego białkomoczu,
    • ochronę przed progresją (postępem) stwardnienia kłębuszków nerkowych odpowiedzialnych za filtrację osocza,
    • zahamowanie dalszego upośledzenia czynności nerek.

    Nefroprotekcyjne działanie tych leków wykazano nie tylko u cukrzyków, ale także u chorych bez cukrzycy. Leczenie za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) zaleca się włączyć na etapie stosunkowo nieznacznego uszkodzenia czynności nerek, ponieważ opisany powyżej efekt ochronny jest silniej wyrażony w przypadku mniej zaawansowanej choroby nerek.

     

    Udar mózgu

     

    Leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEI) okazało się skuteczne w prewencji pierwotnej (tj. przed incydentem udarowym) orazwtórnej tzn.(po przebytym incydencie udarowym) udaru mózgu. Jeden z leków należących do ACEI – perindopryl,  zmniejsza ryzyko względne udarów zarówno w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym, jak i z prawidłowym ciśnieniem. Warto podkreślić, że ACEI jako jedne z nielicznych leków obniżających ciśnienie krwi nie pogarszają przepływu mózgowego, co ma niebagatelne znaczenie w przypadku chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych bądź kręgowych, zapewniających prawidłowe ukrwienie mózgu.

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – przeciwwskazania do stosowania

     

    Przeciwwskazania do stosowania ACEI stanowią takie stany i sytuacje kliniczne jak:

    • ciąża i okres karmienia piersią,
    • obustronne zwężenie tętnic nerkowych bądź zwężenie tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki,
    • objawowa hipotensja (niedociśnienie tętnicze),
    • podwyższone stężenie potasu w surowicy krwi (hiperkaliemia),
    • niewydolność nerek,
    • kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu z lewej komory,
    • duże (ciasne) zwężenie zastawki aortalnej.

    Nie należy ich stosować również w przypadku obrzęku naczynioruchowego, uporczywego kaszlu (jedno z najczęstszych działań niepożądanych) czy też reakcji uczuleniowych.

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – interakcje lekowe

     

    Leki moczopędne

     

    W przypadku stosowaniadiuretyków (leków moczopędnych), przed rozpoczęciem leczenia za pomocą ACEI należy zmniejszyć ich dawkę, gdyż ich addytywny (kumulacyjny) efekt na obciążenie wstępne serca (tzw. preload) może zwiększyć ryzyko omdlenia i wystąpienia niedociśnienia tętniczego.

     

    Antagoniści aldosteronu

     

    Antagoniści aldosteronu (tj.spironolakton, eplerenon) zwiększają ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, czyli zwiększonego stężenia potasu w surowicy krwi.

     

    Niesteroidowe leki przeciwzapalne

     

    Niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ (np.ibuprofen, a szczególnie indometacyna)zmniejszają skuteczność inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) w leczeniu nadciśnienia; nie ma jednoznacznych danych na temat interakcji inhibitorów ACE i kwasu acetylosalicylowego.

    Należy pamiętać, że decyzje dotyczące odstawienia bądź zmiany dawkowania wszystkich przyjmowanych leków ustala lekarz. Posiada on niezbędną wiedzę oraz narzędzia pozwalające na sprawdzenie czy istnieje ryzyko wystąpienia interakcji lekowych.

     

    Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – działania niepożądane

     

    Hipotesja (niedociśnienie tętnicze)

     

    Hipotensja występująca po pierwszej dawce leku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny dotyczy zwykle chorych pierwotnie odwodnionych lub z dużym stężeniem (aktywnością) reniny. Ten ostatni „parametr biologiczny” można zmierzyć oznaczając tzw. ARO, czyli aktywność reninową osocza.

     

    Ostra niewydolność nerek

     

    Ostra niewydolność nerek występująca po zastosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny dotyczy najczęściej:

    • chorych z niewykrytym wcześniejzwężeniem obu tętnic nerkowych lub jedynej nerki,
    • pacjentów ze stwardnieniem kłębuszków nerkowych w przebiegu ciężkiego nadciśnienia tętniczego (tzw. nefropatia nadciśnieniowa),
    • chorych z zaawansowaną niewydolnością serca lub nerek,
    • osób z wielotorbielowatością nerek.

    Ryzyko jest większe u chorych:

    • wymiotujących, z biegunką, leczonych lekiem moczopędnym, z cukrzycą – wszystkie wymienione stany wiążą się z odwodnieniem organizmu;
    • leczonych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) lub cyklosporyną –lekiem immunosupresyjnym.

     

    Hiperkaliemia (podwyższone stężenie potasu w surowicy krwi)

     

    Hiperkaliemia najczęściej występuje u chorych w podeszłym wieku, u osób z przewlekłą niewydolnością nerek lub przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas.

     

    Kaszel

     

    Kaszel jest powikłaniem, które występuje u około 10 % leczonych za pomocą inhibitorów ACE, niespełna 2 razy częściej u kobiet. Wywołany jest prawdopodobnie zwiększonym stężeniem bradykininy (patrz wstęp) w płucach. Wystąpienie kaszlu nie zależy od dawki zastosowanego ACEI. Kaszel zwykle pojawia się już w ciągu pierwszego tygodnia leczenia, a jego nasilenie zazwyczaj zmniejsza się w ciągu 3-5 dni od odstawienia leku.

     

    Powikłania alergiczne

     

    Obrzęk naczynioruchowy jest powikłaniem, którewystępuje u mniej niż 1 % leczonych. Osutka (uogólniona wysypka skórna) lub reakcja anafilaktyczna po przyjęciu inhibitorów konwertazy angiotensyny najczęściej jest opisywana u chorych poddawanych hemodializom z powodu przewlekłej niewydolności nerek.

     

    Inne rzadkie powikłania

     

    Wykazano jednoznaczny związek między stosowaniem kaptoprylu w dużych dawkach, a wystąpienie mneutropenii (obniżonej ilości granulocytów obojętnochłonnych w krwi). Bardzo rzadkim powikłaniem jest utrata smaku (tzw. ageuzja).

    Autor: lek. Rafał Drobot
    Znaleziono: 1 wyników

    Powiązane filmy

    Znaleziono: 1 wyników
    Wyświetlaj: 10 20 wyników

    Newsletter

    Chcesz otrzymywać informacje
    o nowych artykułach i produktach?

    Facebook_icon    GooglePlus_icon    YouTube_icon    twitter_icon

    Copyright © 2012-2016 Wylecz.to All Rights Reserved. Wszystkie prawa zastrzeżone

    Treści z serwisu wylecz.to mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.  

    Zamknij ten komunikat

    Nasze strony wykorzystują pliki cookies.

    Na naszych stronach używamy informacji zapisanych za pomocą cookies m.in. w celach reklamowych i statystycznych. Mogą też stosować je współpracujące z nami podmioty, takie jak firmy badawcze oraz dostawcy aplikacji multimedialnych. W każdej przeglądarce internetowej można zmienić ustawienia dotyczące cookies. Korzystanie z naszych serwisów internetowych bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce Cookies.