zarejestruj się zaloguj się

Farmakologiczne leczenie cukrzycy

Tekst: mgr Monika Pyzio
Dodane: 21. stycznia, 2014

Najczęstsza postać cukrzycy to cukrzyca typu 2, leczona jest głównie za pomocą doustnych leków hipoglikemizujących. Farmakologiczne leczenie cukrzycy może mieć charakter monoterapii albo terapii skojarzonej z wykorzystaniem najczęściej dwóch różnie działających leków przeciwcukrzycowych.

mgr Monika Pyzio
AUTOR
mgr Monika Pyzio farmaceuta
SPIS TREŚCI:

    Cukrzyca typu 2 i jej leczenie

     

    Cukrzyca to choroba związana z niedoborem insuliny oraz przewlekłą hiperglikemią. Do jej powikłań zalicza się zaburzenia przemiany materii oraz uszkodzenie narządów. Występują różne typy cukrzycy, ale zdecydowanie najczęściej, bo w około 90% przypadków, mamy do czynienia z cukrzycą typu 2, przy czym wyróżnia się cukrzycę typu: 2a bez otyłości (tzw. cukrzyca wieku starczego) oraz 2b z otyłością (cukrzyca insulinoniezależna). Cechą charakterystyczną wstępnej fazy rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy jest tzw. zespół metaboliczny.

    O ile w przypadku cukrzycy typu 1 (insulinozależnej) niezbędne jest leczenie substytucyjne insuliną, w cukrzycy typu 2 jej podawanie nie zawsze jest wymagane, szczególnie w początkowym okresie choroby, ponieważ występuje tu względny niedobór tego hormonu trzustki. Do farmakoterapii wdraża się natomiast różne doustne leki hipoglikemizujące (przeciwcukrzycowe), które wpływają na obniżenie poziomu glukozy we krwi. Cukrzyca typu 2 często ma podłoże dziedziczne i ujawnia się wskutek działania czynników środowiskowych, głównie u osób:

    • nieaktywnych fizycznie,
    • spożywających nadmierne ilości pożywienia,
    • mających nadwagę.

    Oprócz otyłości, towarzyszą jej przeważnie objawy nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii. Dlatego też niezwykle istotnym elementem leczenia tej choroby (szczególnie cukrzyca typu 2b) jest edukacja chorych, zmiana ich nawyków żywieniowych, a także wykonywanie przez pacjentów ćwiczeń fizycznych i redukcja masy ciała.

     

    Leki hipoglikemizujące a farmakoterapia cukrzycy

     

    Celem wdrożenia farmakoterapii hipoglikemizującej jest doprowadzenie do ustąpienia objawów cukrzycy oraz zminimalizowanie ryzyka występowania działań niepożądanych i profilaktyka późnych powikłań tej choroby, przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej jakości życia chorych (dobrej kondycji psychicznej i fizycznej), a nawet przedłużenia czasu jego trwania. Doustne leki przeciwcukrzycowe klasyfikowane są do kilku grup, które charakteryzują się odmiennym mechanizmem działania. Powodują:

    • hamowanie glukoneogenezy,
    • zmniejszenie stężenia glukozy we krwi,
    • obniżenie insulinooporności.

    Wykorzystywane są niemal wyłącznie w farmakoterapii cukrzycy typu 2, szczególnie wtedy, gdy leczenie dietetyczne oraz redukcja masy ciała okazały się niewystarczające, a przy tym nie ma wskazań do podawania insuliny.

    Na osłabienie ich działania hipoglikemizującego wpływają równocześnie stosowane leki sympatykomimetyczne lub natriuretyki, glikokortykosteroidy oraz hormony tarczycy.

    W farmakoterapii cukrzycy zastosowanie znajdują także leki działające na układ inkretynowy, które podaje się drogą iniekcji podskórnych.

    Doustne leki hipoglikemizujące:

    • Pochodne biguanidu:
      • metformina;
    • Inhibitory α-glukozydazy jelitowej:
      • akarboza,
      • miglitol,
      • wogliboza;
    • Pochodne sulfonylomocznika:
      • I generacja – tolbutamid, chlorpropamid,
      • II generacja – glibenklamid, glipizyd, gliklazyd, glikwidon,
      • III generacja – glimepiryd;
    • Pochodne kwasu benzoesowego (glinidy):
      •  nateglinid,
      • repaglinid;
    • Pochodne tiazolidynodionu (tiazolidynodienony = glitazony):
      • pioglitazon,
      • roziglitazon,
      • troglitazon.

    Podawane pozajelitowo leki hipoglikemizujące działające na układ inkretynowy:

    • Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4):
      • glukagonopodobny peptyd-1,
      • sitagliptyna,
      • wildagliptyna,
      • linagliptyna,
      • saksagliptyna;
    • Agoniści receptora GLP-1:
      • eksenatyd,
      • liraglutyd.

     

    Pochodne biguanidu

     

    Biguanidy powodują zmniejszenie wytwarzania glukozy w wątrobie (w wyniku hamowania glukoneogenezy i glikogenolizy), a także zwiększenie wrażliwości obwodowej tkanek na insulinę oraz lepsze jej zużytkowanie w organizmie. Obecnie jedynym wykorzystywanym w farmakoterapii lekiem z tej grupy jest metformina, ponieważ stwarza ona najmniejsze niebezpieczeństwo występowania kwasicy mleczanowej (wcześniej stosowano również fenforminę i buforminę).

     

    Metformina (Metforminum)

     

    Metformina ułatwia leczenie cukrzycy, ponieważ w pewnym stopniu osłabia łaknienie i nie powoduje przyrostu masy ciała. Ponadto wpływa pozytywnie na gospodarkę lipidową organizmu (m.in. obniża stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy). Jej działanie hipoglikemizujące polega głównie na opóźnianiu wchłaniania glukozy w jelicie oraz hamowaniu resyntezy tego cukru prostego w wątrobie. Metforminę poleca się szczególnie w leczeniu cukrzycy z nadwagą, gdzie traktowana jest jako lek pierwszego wyboru. Wchłania się dobrze po podaniu doustnym, nie wiąże się z białkami i w postaci niezmienionej, w krótkim czasie jest wydalana z organizmu. Podawana długotrwale, zmniejsza ryzyko zgonu.

    Chlorowodorek metforminy (Metformini hydrochloridum) stosuje się w monoterapii (we wczesnej fazie rozwoju cukrzycy, przy niewielkim niedoborze insuliny) oraz w terapii kombinowanej (gł. z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną), zwykle w dawce 500‑850 mg przyjmowanej początkowo tylko rano podczas posiłku, a później również wieczorem (maksymalnie 3 gramy na dobę w 2-3 dawkach podzielonych). Polecana jest szczególnie w farmakoterapii cukrzycy typu 2 z współtowarzyszącym hiperinsulinizmem, nadwagą oraz zaburzeniami metabolizmu lipidów. Preparaty proste z metforminą znajduje się na liście leków refundowanych (odpłatność ryczałtowa) we wskazaniu na leczenie cukrzycy oraz stanów przedcukrzycowych i zespołów insulinooporności.

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki powlekane (500, 850 i 1000 mg), tabletki o przedłużonym uwalnianiu (500, 750 i 1000 mg), proszek do sporządzania roztworu doustnego (500, 850 i 1000 mg); preparaty złożone – Rp –tabletki powlekane z roziglitazonem, pioglitazonem, sitagliptyną, wildagliptyną, linagliptyną, saksagliptyną lub glibenklamidem.

    Najczęstszym działaniem niepożądanym metforminy są niegroźne objawy nietolerancji, a także zaburzenia metaboliczne. Obserwuje się głównie ustępujące samoistnie zaburzenia żołądkowo-jelitowe (brak łaknienia, bóle brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, biegunka) oraz metaliczny posmak w ustach. Sporadycznie występują skórne reakcje alergiczne lub niedokrwistość megaloblastyczna. Szczególnie niebezpieczny jest rozwój kwasicy i śpiączki mleczajowej, objawy te występują jednak bardzo rzadko. Przeciwwskazania:

    • współistniejąca niewydolność nerek,
    • ciężkie uszkodzenia wątroby lub układu sercowo-naczyniowego (np. zawał serca, niewydolność krążenia),
    • stan przedśpiączkowy lub śpiączka cukrzycowa,
    • kwasica ketonowa,
    • niewydolność oddechowa,
    • nadużywanie alkoholu,
    • białaczka,
    • obciążenie i pogorszenie stanu ogólnego organizmu,
    • ciążai okres karmienia piersią.

     

    Inhibitory α-glukozydazy jelitowej

     

    Inhibitory enzymu alfa-glukozydazy zaburzają rozkład (hydrolizę) węglowodanów złożonych (rozszczepianie oligosacharydów i disacharydów) w jelicie cienkim oraz opóźniają wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym.

     

    Akarboza (Acarbosum)

     

    Akarboza to najdłużej wykorzystywany w leczeniu cukrzycy typu 2a i 2b, a ponadto jedyny zarejestrowany i refundowany w Polsce (30% poziom odpłatności), kompetycyjny inhibitor α‑glukozydazy. Wykazuje bardzo duże powinowactwo do tego enzymu, ale wchłania się w niewielkim stopniu po podaniu doustnym. Ponadto jest rozkładana do produktów, które podlegają częściowemu wchłanianiu zwrotnemu w jelicie, reszta ulega całkowitemu wydalaniu z kałem. Lek ten zapobiega tyciu, a jego czas działania utrzymuje się od 4 do 6 godzin po podaniu. Akarboza stosowana jest zarówno w monoterapii (we wczesnej fazie choroby), jak i w terapii kombinowanej z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi pobudzającymi wydzielanie insuliny (gł. metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika). Może być podawana pacjentom z niewydolnością nerek i wątroby (nie ulega kumulacji), a w skojarzeniu z insuliną – również osobom chorującym na cukrzycę insulinozależną. Jest stosunkowo bezpieczna, przyjmowana samodzielnie nie wywołuje stanów hipoglikemii i objawów toksycznych. Ponadto nie wchodzi w interakcje z innymi lekami.

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (50 i 100 mg).

    Celem zminimalizowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych akarbozy (głównie wzdęć, nadmiernego oddawania gazów lub biegunki), zaleca się powolne zwiększanie dawek tego leku (w pierwszym tygodniu – zwykle 50 mg raz, a później dwa razy dziennie, zaś po kilku tygodniach maksymalnie po 200 mg trzykrotnie w ciągu doby). Akarbozę należy połykać wraz z pierwszym kęsem jedzenia (wykazuje wówczas najwyższą efektywność), z uwagi na natychmiastowe działanie tego leku obniżające glikemię poposiłkową. Przeciwwskazania:

    • choroby jelit z zaburzeniami trawienia i wchłaniania,
    • owrzodzeniai zwężenie jelit (ryzyko nasilenia wyżej wymienionych dolegliwości),
    • ciężka niewydolność wątroby lub nerek.

    Akarbozy nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, a także u kobiet w ciąży i karmiących piersią.

     

    Miglitol

     

    Miglitol wykazuje podobne właściwości farmakodynamiczne do akarbozy, ale zdecydowanie lepiej się wchłania. Nie ulega hydrolizie, dlatego wydalany jest przez nerki w postaci niezmienionej. Leczenie miglitolem polega na podawaniu po 50‑100 mg tego leku trzy razy w ciągu doby.

     

    Pochodne sulfonylomocznika

     

    Pochodne sulfonylomocznika zaliczane są do insulinotropowych doustnych leków przeciwcukrzycowych, ponieważ nasilają trzustkowe wydzielanie insuliny. To najczęściej wykorzystywane w Polsce w leki hipoglikemizujące. Zalecane są w farmakoterapii cukrzycy insulinoniezależnej (leki drugiego rzutu), kiedy zostaje zachowana chociaż częściowa aktywność komórek wydzielniczych trzustki, przy niewystarczających efektach zmiany diety, a także nieskuteczności leczenia metforminą bądź akarbozą. Zwykle szybko i dobrze wchłaniają się po podaniu doustnym. W znacznym stopniu wiążą się z białkami krwi. Poszczególne pochodne różnią się siłą i czasem działania hipoglikemizujacego (stąd duża dysproporcja w wielkości stosowanych dawek), przy czym leki II i III generacji wykazują 1000 razy większą aktywność terapeutyczną od tolbutamidu i chlorpropamidu (obecnie już nie stosowane). Leki tej grupy charakteryzują się również odmiennym działaniem pozatrzustkowym, a więc w innym stopniu wpływają na syntezę glikogenu w wątrobie i uwalnianie glukozy przez ten narząd. W farmakoterapii cukrzycy podawane są często razem z małymi dawkami insuliny długo lub średnio długo działającej. Przyjmuje się je wyłącznie doustnie, na około pół godziny przed posiłkiem, ponieważ wpływają głównie na glikemię poposiłkową.

    Wadą pochodnych sulfonylomocznika jest nasilanie łaknienia, co też utrudnia redukcję masy ciała, dlatego zdecydowanie bardziej polecane są w leczeniu cukrzycy typu 2a niż 2b (jedynie późne stadium). Ponadto leki tej grupy powodują niepożądane zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz niekiedy skórne reakcje uczuleniowe (pokrzywka, osutka, rumień, fotoalergie). W wyniku stosowania pochodnych sulfonylomocznika działających silnie i długotrwale, może rozwinąć się również ciężka hipoglikemia, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek oraz u alkoholików. Leki te dają dosyć częste interakcje z lekami przeciwkrzepliwymi, przeciwzapalnymi i antykoncepcyjnymi, a także z alkoholem. Przeciwwskazania:

    • cukrzyca insulinozależna, typu LADA lub ciężarnych,
    • znaczna acetonuria,
    • stan przedśpiączkowy i śpiączka cukrzycowa,
    • poważne zaburzenia funkcji nerek (gł. nefropatia cukrzycowa) i wątroby,
    • załamanie się lub wyczerpanie sił organizmu, np. w przebiegu ostrych infekcji lub po zabiegach chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym,
    • nadwrażliwość na pochodne sulfonylomocznika.

     

    Glibenklamid (Glibenclamidum)

     

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki (5 mg); preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane z chlorowodorkiem metforminą.

     

    Glipizyd (Glipizidum)

     

    W produkcji glipizydu wykorzystano innowacyjny system GITS – osmotycznej pompy ssąco-tłoczącej, co pozwoliło na zredukowanie skutecznej dawki terapeutycznej. Tabletki z glipizidem mogą być wydawane pacjentom na ryczałt.

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (5 mg), tabletki o przedłużonym działaniu (5 i 10 mg).

     

    Gliklazyd (Gliclazidum)

     

    Lek ten wykazuje dodatkowe działanie antyoksydacyjne, antyagregacyjne i fibrynolityczne. Podobnie jak glimepiryd, polecany jest szczególnie w farmakoterapii cukrzycy u chorych ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca. Gliklazyd stosuje się w dwóch dawkach dobowych, a w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu (MR), z której lek uwalniany jest stopniowo, tylko raz dziennie. Jest lekiem refundowanym w Polsce w farmakoterapii cukrzycy (na ryczałt).

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (80 mg), tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu (30 i 60 mg).

     

    Glikwidon (Gliquidonum)

     

    Glikwidon jako jedyny wydala się prawie wyłącznie z żółcią, podczas gdy pozostałe pochodne sulfonylomocznika usuwane są głównie przez nerki. W związku z tym wyjątkowo może być podawany chorym z umiarkowaną i ustabilizowaną niewydolnością nerek.

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (30 mg).

     

    Glimepiryd (Glimepiridum)

     

    Glimepiryd nasila dodatkowo obwodowe działanie insuliny. Podawany jest w jednej dawce dobowej. Dla chorych na cukrzycę lek ten jest refundowany (odpłatność ryczałtowa).

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki (1, 2, 3, 4 i 6 mg); preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane z roziglitazonem albo pioglitazonem.

     

    Pochodne kwasu benzoesowego (glinidy)

     

    Glinidy to nowe, silne leki, o mechanizmie działania zbliżonym do pochodnych sulfonylomocznika, mimo że różnią się od nich budową chemiczną i ulegają wiązaniu z innym miejscem receptorowym komórek β wysp trzustkowych. Nateglinid i repaglinid, określane mianem analogów sulfonylomocznika, zwiększają wydzielanie endogennej insuliny. Oba te leki, pomimo różnic strukturalnych i wielkości stosowanych dawek, podobnie ulegają bardzo szybkiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego oraz równie szybkiej eliminacji z ustroju. Należy je przyjmować bezpośrednio przed jedzeniem, gdyż obniżają poposiłkowe stężenie glukozy we krwi. Wysoce skuteczne terapeutycznie jest kojarzenie glinidów z metforminą. Leki te, w porównaniu do pochodnych sulfonylomocznika, rzadziej wywołują niebezpieczną hipoglikemię. Mają jednak analogiczne przeciwwskazania do stosowania.

     

    Nateglinid (Nateglinidum)

     

    Nateglinid stosowany jest najczęściej w trzech dawkach podzielonych, w maksymalnej dawce 180 mg w ciągu dnia.

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki powlekane (60, 120 i 180 mg).

     

    Repaglinid (Repaglinidum)

     

    Repaglinid powinien być przyjmowany 15 minut przed posiłkiem, w maksymalnej dawce jednorazowej wynoszącej 4 mg, a dobowej – 16 mg.

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (0,5, 1 i 2 mg).

     

    Pochodne tiazolidynodionu (tiazolidydendiony = glitazony)

     

    Glitazony to również nowsze i silne działające leki przeciwcukrzycowe, które zmniejszają insulinooporność, czyli uwrażliwiają tkanki na insulinę. Efektem ich działania jest zwiększony wychwyt glukozy przez komórki, zmniejszenie glukoneogenezy w wątrobie oraz nasilenie glikolizy, co powoduje spadek glikemii na czczo. Dobrze się wchłaniają, niemal w stu procentach wiążą z białkami i podlegają metabolizmowi wątrobowemu.

    Glitazony są stosowane samodzielnie w farmakoterapii cukrzycy nieinsulinozależnej, z wyraźną insulinoopornością i zwiększonym stężeniem insuliny we krwi, albo w skojarzeniu z innymi doustnymi lekami hipoglikemizujacymi. Polecane są zwłaszcza w leczeniu cukrzycy u chorych otyłych z pełnoobjawowym zespołem metabolicznym.

    Leki tej grupy mogą powodować retencję płynów w ustroju, zmniejszenie hematokrytu, stężenia hemoglobiny lub liczby krwinek, także upośledzenie funkcji wątroby, zaburzenia przemiany tłuszczów, wzrost apetytu i masy ciała, a ponadto bóle głowy i wzdęcia. Stosowane w monoterapii nie wywołują stanów hipoglikemii.

    Przeciwwskazane są dla dzieci oraz kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Nie należy ich podawać przy uszkodzeniu wątroby, zmianach hematologicznych oraz w zastoinowej niewydolności krążenia.

     

    Roziglitazon (Rosiglitazone)

     

    Roziglitazon nie daje interakcji z metforminą czy pochodnymi sulfonylomocznika, dlatego może być kojarzony z nimi w farmakoterapii cukrzycy typu 2. Podawany jest w maksymalnej dawce dobowej wynoszącej 8 mg (jednorazowo lub w dwóch dawkach podzielonych).

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki powlekane (2, 4 lub 8 mg); preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane (1, 2, 4 i 8 mg) z glimepirydem lub metforminą.

     

    Pioglitazon (Pioglitazonum)

     

    Pioglitazon może osłabiać działanie doustnych leków antykoncepcyjnych.

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki (15, 30 i 45 mg); preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane z metforminą (15 mg) lub glimepirydem (30 i 45 mg).

     

    Troglitazon

     

    Troglitazon powoduje ciężkie uszkodzenia wątroby, dlatego dosyć szybko został wycofany z lecznictwa.

     

    Leki działające na układ inkretynowy

     

    Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4)

     

    Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1)

    GLP-1 imituje działanie inkretyn (hormonów jelitowych, które zwiększają poposiłkowe wydzielanie insuliny oraz zmniejszają wydzielanie glukagonu przez komórki β wysp trzustkowych). Jest hormonem pobudzającym glukozozależne wydzielanie insuliny, który obniża stężenie glukozy we krwi, hamuje łaknienie oraz wzmaga metabolizm. Mimo, że wykazuje zwiększoną siłę działania przeciwcukrzycowego, nie jest stosowany w lecznictwie z uwagi na jego krótkotrwałą aktywność.

     

    Sitagliptyna (Sitagliptinum)

    Sitagliptyna, będąca długo działającym analogiem inkretyn, hamuje peptydazę dipeptydylową-4 i wydłuża działanie GLP-1 wskutek zapobiegania jego rozkładowi. Szybko się wchłania po podaniu doustnym i nie powoduje przyrostu masy ciała. Przy nieskuteczności innych metod leczenia cukrzycy typu 2, stosowana jest w dawce dobowej wynoszącej 100 mg z posiłkiem lub niezależnie od posiłku, głównie w skojarzeniu z metforminą lub glitazonem. Prawdopodobnie działa toksycznie na płód, dlatego nie powinna być stosowana u kobiet w ciąży.

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki powlekane (25, 50 i 100 mg); preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane z chlorowodorkiem metforminy.

     

    Wildagliptyna (Vildagliptinum)

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki (50 mg) ; preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane z chlorowodorkiem metforminy.

     

    Linagliptyna (Linagliptinum)

    Postać farmaceutyczna: preparaty proste – Rp – tabletki powlekane (5 mg); preparaty złożone – Rp – tabletki powlekane z chlorowodorkiem metforminy.

     

    Saksagliptyna (Saxagliptinum)

    Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki powlekane (2,5 i 5 mg).

     

    Agoniści receptora GLP-1

     

    Eksenatyd (Exenatidum)

    Eksenatyd to pierwszy z syntetycznych analogów glukagonopodobnego petydu-1, który wykazuje podobne działanie farmakodynamiczne jak GLP‑1, ale efekty przeciwcukrzycowe po jego zastosowaniu podskórnym utrzymują się istotnie dłużej. Lek ten podawany jest tym chorym, którzy wykazują niedostateczną odpowiedź na terapię metforminą bądź pochodnymi sulfonylomocznika (terapia skojarzona). Może powodować łagodnie lub umiarkowanie nasiloną hipoglikemię, także zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i układu nerwowego.

    Postać farmaceutyczna: Rp – proszek plus rozpuszczalnik do przygotowania zawiesiny do wstrzyknięć o przedłużonym uwalnianiu (2 mg), roztwór do wstrzyknięć (5 i 10 mcg/dawkę).

     

    Liraglutyd (Liraglutidum)

     

    Podobnie jak eksenatyd, podawany jest wyłącznie z metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika. Liraglutyd również może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zapalenie trzustki.

    Postać farmaceutyczna: Rp – roztwór do wstrzyknięć (6 mg/ml).

    Autor: mgr Monika Pyzio
    PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ
    Hiperglikemia
    Znaleziono: 1 wyników

    Powiązane filmy

    Znaleziono: 1 wyników
    Wyświetlaj: 10 20 wyników

    Newsletter

    Chcesz otrzymywać informacje
    o nowych artykułach i produktach?

    Facebook_icon    GooglePlus_icon    YouTube_icon    twitter_icon

    Copyright © 2012-2016 Wylecz.to All Rights Reserved. Wszystkie prawa zastrzeżone

    Treści z serwisu wylecz.to mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem Serwisu a jego lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w naszym Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem. Administrator nie ponosi żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych w Serwisie.  

    Zamknij ten komunikat

    Nasze strony wykorzystują pliki cookies.

    Na naszych stronach używamy informacji zapisanych za pomocą cookies m.in. w celach reklamowych i statystycznych. Mogą też stosować je współpracujące z nami podmioty, takie jak firmy badawcze oraz dostawcy aplikacji multimedialnych. W każdej przeglądarce internetowej można zmienić ustawienia dotyczące cookies. Korzystanie z naszych serwisów internetowych bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia. Więcej informacji można znaleźć w naszej Polityce Cookies.